Application To Receive a Build a Bed and Mattress
בקשה לקבלת מיטה ומזרון
שם מלא:Full name:
*
מספר זהות:ID number:
*
מספר ווצאפ:WhatsApp number:
*
מספר ווצאפ:WhatsApp number:
*
Please enter a valid phone number.
What is your email address?
*
example@example.com
עיר מגורים:City of residence:
*
איזה ארגון הפנה אותך?Which organization referred you?
*
שם הַמַּפְנֶה:Referral Name:
מספר הַמַּפְנֶה:Referral telephone number:
*
איזה חפצים אתם מחפשים?What are you looking for?
*
מיטת יחיד/Single bed
מזרון/mattress
How many beds do you need?
How many mattresses do you need?
How many family members do you have? כמה נפשות במשפחה
האם אתה זכאי ל...?Do you receive any of the following? Check whatever is relevant.
*
קצבת נכות ביטוח לאומיBituach Leumi Disability pension
דיור או סבסוד בסיוע ממשלתיGovernment assisted housing or subsidy
עזרה פיננסית אחרתAny other financial assistance
אף אחד מהנ״לNone of the above
מה ההכנסה החודשית המשותפת שלכם?What is your combined total monthly income?
*
מתחת ל-5,000 ש״חUnder 5,000 nis
בין 5,000-10,000 ש״חBetween 5,000 and 10,000 nis
מעל 10,000 ש״חAbove 10,000 nis
הערות בנוגע למצבכם או לצרכים שלכם שנצטרך לדעת?Any comments regarding your situation or anything you think we should know?
אם תצטרכו מידה מסויימת לאחד מהפריטים שסימנתם, נא הרחיבו כאן. בבקשה ציינו את מידות המקסימום עבור הפריטים שסימנתם.If you need a specific size for any of the items please specify here. Please also indicate maximum measurements.
Submit
My Products
prev
next
( X )
Product Name
Enter description
$
10.00
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Should be Empty: