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  • 【Mama留学】単身(13歳以上)短期留学お申込みフォーム

    保護者の方のご入力お願いいたします。
  • 留学参加者①の基本情報

    全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
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  • 留学参加者①の参加プログラム

  • 留学参加者①の英語力についての情報

    英語、もしくは日本語での入力も可能です。
  • 留学参加者①の健康状態についての情報

    英語、もしくは日本語での入力も可能です。
  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    コロナ感染
    HIVもしくはエイズ
    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • 留学参加者②の基本情報

    全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
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  • 留学参加者②の参加プログラム

    基本的にご兄妹で同日程、同プログラムの選択をお願いいたします。
  • 留学参加者②の英語力についての情報

  • 留学参加者②の健康状態についての情報

    英語、もしくは日本語での入力も可能です。
  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    コロナ感染
    HIVもしくはエイズ
    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • 留学参加者③の基本情報

    全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
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  • 留学参加者③の参加プログラム

    基本的にご兄妹で同日程、同プログラムの選択をお願いいたします。
  • 留学参加者③の英語力についての情報

  • 留学参加者③の健康状態についての情報

    英語、もしくは日本語での入力も可能です。
  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    コロナ感染
    HIVもしくはエイズ
    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • 親/法的保護者の情報

    Parent & Legal Guardian Details
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  • 日本での緊急連絡先(両親以外の方)

    Emergency Contact Details (different to parents)
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  • 空港ピックアップ情報

    Airport pickup Information
  • 到着、出発はプログラムが始まる前後の週末を推奨しております。

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  • Mama留学 返金と規約について

    Mama Ryugaku Refund and General Condition
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