【Mama留学】単身ジュニア短期留学お申込みフォーム

参加されるお子様の人数*

13歳以上のご兄弟

参加者氏名①／(Student's Names)*

First Name（名）Last Name（姓）

生年月日/Date of Birth*

日ー月ー年でお願いします。

Age/年齢*

留学時の年齢をご記入ください

Gender/性別*

Female(女）Male(男）

携帯電話番号／Phone Number（お持ちであれば）

Country Code　日本（81）Phone Number

パスポート番号／Passport NO

すでにお持ちであればご記入ください。

通学先学校名／School Name in Japan

現在の学年／Current Grade

Year 7(中１)、Year 8（中2)、Year 9(中3)、Year 10(高1)、Year11（高2）

国籍／Nationality

Japanse, Korean, Chineseなど

宗教／Religious Background

特になければ、仏教（Buddhism）と書いてください

日本での現住所／Current Address*

番地・建物名など（例 1-22-24, Unit 1 や GC buildingなど）

住所（例 Minami Oizumiなど）

市区町村都道府県

郵便番号

お子様①はどのプログラムに参加しますか？*

John Paul collegeのInternational Campを選ばれた方、どの週にご参加されますか？※1週間〜選択可能。

7月14日〜18日7月21日〜25日7月28日〜31日8月4日〜8日

ご家族や親戚でこのスタディツアーに参加された方はいますか？*

いいえ/Noはい/Yes（差し支えなければローマ字でお名前））

お子様①はどのくらい英語を勉強していますか？

お子様①の英語のレベルは大体どのくらいですか？

今まで留学に影響するような大きな精神疾患もしくは病気をしたことがありますか？*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

後天性脳損傷
アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
アナフィラキシー
気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
気道/肺/呼吸 - 吸引
気道/肺/呼吸 - 気管切開
気道/肺/呼吸 - その他
人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
人工栄養 — 経鼻胃管
人工栄養—空腸瘻チューブ
人工給餌 - その他
喘息
ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）
自閉症スペクトラム障害 (ASD)
膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

膀胱および腸 - カテーテル法
(連続、クリーン間欠)
膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
膀胱と腸 - その他
血液疾患—血友病
血液疾患 - サラセミア
血液疾患—その他
がん・腫瘍学
セリアック病
嚢胞性線維症
糖尿病—1型
糖尿病—2型
耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
耳感染症
耳/聴覚障害 - 難聴
耳/聴覚障害—その他
てんかん - 発作
眼・視覚障害
内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

心臓/心臓病—心臓弁障害
心臓/心臓病—心臓遺伝
奇形
心臓/心臓病—その他
メンタルヘルス - うつ病
メンタルヘルス - 不安
メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
メンタルヘルス—その他
筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
皮膚疾患—乾癬
嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

コロナ感染
HIVもしくはエイズ
嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
移動と配置の問題
乗り物酔い
その他

’ある’場合は病名を記載してください。*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

何かお子様①は今現在、薬を服用していますか？*

いいえ/Noはい/Yes(ある場合は病名を記載)

お子様①は予防接種を全て受けていますか？*

はい/Yesいいえ/No(ない場合は受けていない予防接種名を記載)

お子様①は学校が提供した薬（解熱剤、頭痛薬、抗ヒスタミン剤）を服用させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No(許可しない場合は特定のお薬名を記載)

お子様①を水泳レッスンのような水に関わるアクティビティに参加させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No（Noの場合、その理由）

その他、お子様①の健康面で留学に影響するような事柄で、学校に伝えておくべき事項がありましたら、下記にご記入ください。

Child's Name/お子様のお名前ローマ字*

First Name（名）Last Name（姓）

Gender/性別*

Female(女）Male(男）

Date of Birth/生年月日*

日ー月ー年の順で表示されます。

Age/年齢*

留学時の年齢をご記入ください

留学時の学年／Grade

Year 7(中１)、Year 8（中2)、Year 9(中3)、Year 10(高1)、Year11（高2）

通学先学校名／School Name in Japan

現在の学年／Current Grade

Japanse, Korean, Chineseなど

国籍／Nationality

Japanse, Korean, Chineseなど

宗教／Religious Background

特になければ、仏教（Buddhism）と書いてください

パスポート番号／Passport NO

すでにお持ちであればご記入ください。

日本の住所

お子様①と同じ住所であれば“Same as above”と記載

お子様②はどのプログラムに参加しますか？*

John Paul collegeのInternational Campを選ばれた方、どの週にご参加されますか？※１週間〜選択可能。

7月14日〜18日7月21日〜25日7月28日〜31日8月4日〜8日

ご家族や親戚でこのスタディツアーに参加された方はいますか？*

いいえ/Noはい/Yes（差し支えなければローマ字でお名前））

お子様②はどのくらい英語を勉強していますか？

お子様②の英語のレベルは大体どのくらいですか？

今まで留学に影響するような大きな精神疾患もしくは病気をしたことがありますか？*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

後天性脳損傷
アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
アナフィラキシー
気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
気道/肺/呼吸 - 吸引
気道/肺/呼吸 - 気管切開
気道/肺/呼吸 - その他
人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
人工栄養 — 経鼻胃管
人工栄養—空腸瘻チューブ
人工給餌 - その他
喘息
ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）
自閉症スペクトラム障害 (ASD)
膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

膀胱および腸 - カテーテル法
(連続、クリーン間欠)
膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
膀胱と腸 - その他
血液疾患—血友病
血液疾患 - サラセミア
血液疾患—その他
がん・腫瘍学
セリアック病
嚢胞性線維症
糖尿病—1型
糖尿病—2型
耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
耳感染症
耳/聴覚障害 - 難聴
耳/聴覚障害—その他
てんかん - 発作
眼・視覚障害
内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

心臓/心臓病—心臓弁障害
心臓/心臓病—心臓遺伝
奇形
心臓/心臓病—その他
メンタルヘルス - うつ病
メンタルヘルス - 不安
メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
メンタルヘルス—その他
筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
皮膚疾患—乾癬
嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

コロナ感染
HIVもしくはエイズ
嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
移動と配置の問題
乗り物酔い
その他

’ある’場合は病名を記載してください。*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

何かお子様②は今現在、薬を服用していますか？*

いいえ/Noはい/Yes(ある場合は病名を記載)

お子様②は予防接種を全て受けていますか？*

はい/Yesいいえ/No(ない場合は受けていない予防接種名を記載)

お子様②は学校が提供した薬（解熱剤、頭痛薬、抗ヒスタミン剤）を服用させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No(許可しない場合は特定のお薬名を記載)

お子様②を水泳レッスンのような水に関わるアクティビティに参加させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No（Noの場合、その理由）

その他、お子様②の健康面で留学に影響するような事柄で、学校に伝えておくべき事項がありましたら、下記にご記入ください。

Child's Name/お子様のお名前ローマ字*

First Name（名）Last Name（姓）

Gender/性別*

Female(女）Male(男）

Date of Birth/生年月日*

日ー月ー年の順で表示されます。

パスポート番号／Passport NO

すでにお持ちであればご記入ください。

Age/年齢*

留学時の年齢をご記入ください

留学時の学年／Grade*

Year 7(中１)、Year 8（中2)、Year 9(中3)、Year 10(高1)、Year11（高2）

通学先学校名／School Name in Japan

国籍／Nationality

Japanse, Korean, Chineseなど

宗教／Religious Background

特になければ、仏教（Buddhism）と書いてください

パスポート番号／Passport NO

すでにお持ちであればご記入ください。

日本の住所

お子様①と同じ住所であれば“Same as above”と記載

お子様③はどのプログラムに参加しますか？*

John Paul collegeのInternational Campを選ばれた方、どの週にご参加されますか？※1週間〜選択可能。

7月14日〜18日7月21日〜25日7月28日〜31日8月4日〜8日

ご家族や親戚でこのスタディツアーに参加された方はいますか？*

いいえ/Noはい/Yes（差し支えなければローマ字でお名前））

お子様③はどのくらい英語を勉強していますか？

お子様③の英語のレベルは大体どのくらいですか？

今まで留学に影響するような大きな精神疾患もしくは病気をしたことがありますか？*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

後天性脳損傷
アレルギー/過敏症(食べ物、動物、蜂など)
アナフィラキシー
気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
気道/肺/呼吸 - 吸引
気道/肺/呼吸 - 気管切開
気道/肺/呼吸 - その他
人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
人工栄養 — 経鼻胃管
人工栄養—空腸瘻チューブ
人工給餌 - その他
喘息
ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）
自閉症スペクトラム障害 (ASD)
膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

膀胱および腸 - カテーテル法
(連続、クリーン間欠)
膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
膀胱と腸 - その他
血液疾患—血友病
血液疾患 - サラセミア
血液疾患—その他
がん・腫瘍学
セリアック病
嚢胞性線維症
糖尿病—1型
糖尿病—2型
耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
耳感染症
耳/聴覚障害 - 難聴
耳/聴覚障害—その他
てんかん - 発作
眼・視覚障害
内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

心臓/心臓病—心臓弁障害
心臓/心臓病—心臓遺伝
奇形
心臓/心臓病—その他
メンタルヘルス - うつ病
メンタルヘルス - 不安
メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
メンタルヘルス—その他
筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
皮膚疾患—乾癬
嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

コロナ感染
HIVもしくはエイズ
嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
移動と配置の問題
乗り物酔い
その他

’ある’場合は病名を記載してください。*

いいえ/Noある/Yes(ある場合は病名を記載)

何かお子様③は今現在、薬を服用していますか？*

いいえ/Noはい/Yes(ある場合は病名を記載)

お子様③は予防接種を全て受けていますか？*

はい/Yesいいえ/No(ない場合は受けていない予防接種名を記載)

お子様③は学校が提供した薬（解熱剤、頭痛薬、抗ヒスタミン剤）を服用させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No(許可しない場合は特定のお薬名を記載)

お子様③を水泳レッスンのような水に関わるアクティビティに参加させることを許可しますか？*

はい/Yesいいえ/No（Noの場合、その理由）

その他、お子様③の健康面で留学に影響するような事柄で、学校に伝えておくべき事項がありましたら、下記にご記入ください。

保護者①の名前／(Guardian or parent's name)*

First Name（名）Last Name（姓）

電話番号／Phone Number*

Area CodePhone Number

Email*

Confirmation Email携帯電話のメールは届かないことがありますのでご注意ください。

職業／Occupation

専業主婦の場合は、house wifeや full time mumなど

日本の住所

上記と同じ住所であれば“Same as above”と記載

お子様との関係／Relationship*

Mother, Father, Grand parent など

保護者②の名前／(Guardian or parent's name)

First Name（名）Last Name（姓）

電話番号／Phone Number

Area CodePhone Number

Email

Confirmation Email携帯電話のメールは届かないことがありますのでご注意ください。

職業／Occupation

専業主婦の場合は、house wifeや full time mumなど

日本の住所

上記と同じ住所であれば“Same as above”と記載

お子様との関係／Relationship

Mother, Father, Grand parent など

緊急連絡者のお名前／(Emergency Contact name)*

First Name（名）Last Name（姓）

電話番号／Phone Number*

Area CodePhone Number

Email

Confirmation Email携帯電話のメールは届かないことがありますのでご注意ください。

お子様との関係／Relationship*

Uncle, Aunt, Friend, Grand parent など

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