Ceguera: aunque son extremadamente raros, los inyectables estéticos pueden causar ceguera permanente al bloquear el suministro de sangre al ojo. Las áreas de mayor riesgo se encuentran alrededor de la glabela (la piel entre las cejas y encima de la nariz), la región nasal, los pliegues nasolabiales y la frente. Los síntomas más comunes son pérdida inmediata de la visión y dolor. Pueden ocurrir complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con la ceguera.
Se seguirán todas las precauciones de seguridad requeridas por los fabricantes para este procedimiento para garantizar la máxima seguridad durante sus tratamientos. Una copia de las pautas de medicación proporcionadas por los fabricantes de Xeomin o BOTOX® Cosmetic está disponible para su revisión previa solicitud.
Este consentimiento se aplicará a todos los tratamientos de inyección posteriores de Xeomin o BOTOX® Cosmetic.
Si bien se harán todos los esfuerzos razonables para lograr el resultado deseado, no se declara ni implica ninguna garantía de los resultados de este tratamiento.
El coste de la inyección puede implicar varios cargos. Esto incluye los honorarios profesionales de las inyecciones, las visitas de seguimiento para controlar la eficacia del tratamiento y el coste del material en sí. Es poco probable que su seguro médico cubra las inyecciones para tratar problemas estéticos. Los costos adicionales del tratamiento médico serían su responsabilidad si se desarrollan complicaciones a partir de este tratamiento.
Certifico que soy un adulto competente de al menos 18 años de edad. Al firmar a continuación, certifico que he leído y entiendo completamente el contenido de este formulario de consentimiento para el procedimiento y que las divulgaciones aquí mencionadas me fueron hechas a mí. Entiendo y reconozco que los pagos por el procedimiento anterior no son reembolsables.
Entiendo completamente lo anterior y doy mi consentimiento para recibir toxina botulínica.
ESTE FORMULARIO TAMBIÉN SE APLICA A TODOS LOS TRATAMIENTOS FUTUROS