Spanish -  Botulinum Toxin Consultation and Consent Form Logo
  • Formulario de consulta y consentimiento sobre toxina botulínica

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  • Historia médica

  • Detalles de contacto de emergencia

  • Tratamiento con neurotoxinas

    Las neurotoxinas bloquean las señales nerviosas a los músculos. Como resultado, los músculos inyectados no pueden contraerse (tensarse). Estos efectos son siempre temporales, pero pueden durar varios meses. El músculo inyectado depende del área principal de preocupación. Se pueden tratar varias zonas en una sola sesión. Los resultados a menudo se pueden ver entre 3 y 7 días después del tratamiento, pero pueden tomar hasta 14 días para ver los resultados finales. Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento, consulte al capacitador antes de firmar el formulario de consentimiento.
  • Posibles efectos secundarios

    Esta lista no pretende incluir todos los posibles riesgos asociados con la toxina botulínica, ya que existen efectos secundarios conocidos y desconocidos asociados con cualquier medicamento o procedimiento. Los posibles efectos secundarios de la toxina botulínica incluyen, entre otros: - Reacciones alérgicas - Dolor de cabeza - Caída temporal de los rasgos faciales - Visión doble o borrosa - Asimetría - Dolor de cuello o espalda - Dificultad para tragar - Debilidad muscular en el lugar donde se inyectó el medicamento - Reacciones en el lugar de la inyección, es decir, hematomas, sangrado, dolor, enrojecimiento, hinchazón, infección o sensibilidad - Síntomas de gripe - Mareos - Ojos secos, con picazón o lagrimeo - Hinchazón o hematomas Tenga en cuenta: la mayoría de las personas tendrán protuberancias rosadas y ligeramente hinchadas en el lugar donde se aplicaron las inyecciones, durante un par de horas o incluso varios días después del tratamiento. Si tiene Si tiene dudas sobre cualquier efecto secundario, busque atención médica.
  • Consejos de cuidado posterior

    Por favor lea atentamente. El objetivo del cuidado posterior es fomentar resultados óptimos del tratamiento. También puede minimizar el riesgo de hematomas y propagación a otras áreas. Siga los consejos de cuidados posteriores proporcionados para obtener resultados óptimos. No toques tu piel. Tómate un descanso del maquillaje durante 24 horas y no te toques la cara. La aplicación de maquillaje frotará la piel, lo que podría dispersar la toxina. Si tienes toxina botulínica en otra parte de tu cuerpo, también debes evitar tocar esas áreas. Esto incluye masajes profesionales en las zonas tratadas. Es mejor programar su próximo masaje varios días después. Espere 24 horas para hacer ejercicio. Si el ejercicio forma parte de su rutina diaria, espere al menos 24 horas para hacer ejercicio. La actividad física aumenta el flujo sanguíneo. Esto podría potencialmente propagar la toxina a áreas no deseadas y reducir su efectividad en el lugar de la inyección. También aumenta el riesgo de hematomas. El ejercicio también contrae los músculos, lo que puede disminuir la eficacia de la toxina. Siéntate. Siéntese durante las primeras 4 horas después de recibir la toxina botulínica. Agacharse o acostarse puede propagar la toxina y provocar hematomas. Medicamentos. Algunos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sufrir hematomas. Asegúrese de preguntarle a su médico cuándo es seguro comenzar a tomarlos nuevamente. Evite la aspirina y el ibuprofeno durante unos días después del tratamiento. No reinicie Retinol o Retin-A durante 2 días. No beba alcohol. El alcohol aumenta el riesgo de hematomas. Espere al menos 48 horas después de su tratamiento antes de consumir alcohol. No masajee, frote ni aplique presión en el área tratada. No duerma sobre las áreas tratadas. Haga todo lo posible para evitar dormir en las áreas inyectadas. Esto minimizará la presión física y permitirá que la toxina botulínica se asiente en sus músculos. Además, evite dormir dentro de las 4 horas posteriores al procedimiento. Manténgase alejado del sol. Evite la exposición al sol durante al menos 48 horas. El calor puede provocar enrojecimiento y aumentar la presión arterial, lo que puede provocar la aparición de hematomas. Evite la exposición al calor. También es mejor evitar otras formas de exposición al calor, como: camas de bronceado, jacuzzis, duchas o baños calientes y saunas. Aplique hielo. Puedes aplicar una compresa de hielo para aliviarlo. Los hematomas deberían desaparecer en aproximadamente 2 semanas. Aplique una crema tópica. Puede aplicar crema de Árnica en cualquier área con enrojecimiento, hematomas o hinchazón. Evite la depilación con cera y el uso de depilatorios químicos durante 1 semana después del tratamiento. Espere antes de realizar más tratamientos estéticos. Evite tratamientos faciales, exfoliaciones químicas y microdermoabrasión durante las 2 semanas posteriores al tratamiento. Se deben evitar las microagujas por radiofrecuencia durante 4 semanas.
  • Consentir

    Acepto que cualquier tratamiento que vaya a recibir es bajo mi propio riesgo. Certifico que he leído, comprendido completamente y completado este formulario según mi leal saber y entender. Entiendo que no divulgar la información solicitada anteriormente puede resultar en consecuencias adversas. Efecto(s) secundario(s), desconocido(s) debido a esto, acepto total responsabilidad. El(los) tratamiento(s) y los posibles efectos secundarios me han sido explicados completamente. Acepto total responsabilidad por el tratamiento dado y las complicaciones que puedan surgir o resultar durante o después de cualquier procedimiento que se realice a mi solicitud. Acepto que si no estoy satisfecho con el tratamiento informaré al médico inmediatamente. Consentimiento cosmético BOTOX® Por la presente Autorizo ​​al Dr. Fobi y a su practicante Brooke Mendenhall a tratarme usando inyecciones intramusculares de Xeomin o BOTOX Cosmetic. Xeomin o BOTOX® Cosmetic es una proteína purificada producida por la toxina botulínica que se inyectará en los músculos del área de tratamiento para causar debilidad o parálisis temporal de esos músculos. El propósito de este procedimiento es mejorar temporalmente la apariencia de las líneas de expresión de moderadas a severas entre las cejas. El efecto suele aparecer entre 7 y 10 días después del tratamiento. Sin embargo, la relajación máxima no es completa hasta 10-14 días después de la inyección. Los resultados pueden durar hasta cuatro meses. La mayoría de los clientes consideran que se necesitan de 3 a 4 tratamientos cada año para obtener resultados óptimos. Con el tiempo y los tratamientos continuos, los resultados pueden comenzar a durar más. Se pueden experimentar algunas molestias durante el tratamiento y variarán de persona a persona. La sensación se compara más comúnmente con la picadura de un insecto. Algunas personas pueden optar por adormecer el área de tratamiento con una compresa fría antes de la inyección. La inyección puede asociar dolor localizado, infección, inflamación, sensibilidad, hinchazón, enrojecimiento y/o sangrado/moretones. Un efecto secundario poco común después del tratamiento puede incluir una caída temporal menor en un párpado que generalmente dura menos de tres semanas o náuseas. Xeomin inyectable o BOTOX® Cosmetic no deben usarse en personas que están embarazadas o amamantando. Informe a su médico si tiene algún trastorno neuromuscular que pueda aumentar su riesgo de sufrir efectos secundarios graves. Es su responsabilidad revelar su historial médico completo a Northwest Aesthetics. Xeomin BOTOX® Cosmetic se ha utilizado clínicamente durante muchos años y ahora está aprobado por la FDA para uso cosmético. Los estudios en los que se basa la aprobación se limitaron al músculo corrugador (glabela). Por lo tanto, el uso en todas las demás áreas está, estrictamente hablando, fuera de etiqueta. Esto no significa que otras áreas estén contraindicadas, sino que se divulga como parte de este proceso de consentimiento.
  • Ceguera: aunque son extremadamente raros, los inyectables estéticos pueden causar ceguera permanente al bloquear el suministro de sangre al ojo. Las áreas de mayor riesgo se encuentran alrededor de la glabela (la piel entre las cejas y encima de la nariz), la región nasal, los pliegues nasolabiales y la frente. Los síntomas más comunes son pérdida inmediata de la visión y dolor. Pueden ocurrir complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con la ceguera.

     


    Se seguirán todas las precauciones de seguridad requeridas por los fabricantes para este procedimiento para garantizar la máxima seguridad durante sus tratamientos. Una copia de las pautas de medicación proporcionadas por los fabricantes de Xeomin o BOTOX® Cosmetic está disponible para su revisión previa solicitud.

    Este consentimiento se aplicará a todos los tratamientos de inyección posteriores de Xeomin o BOTOX® Cosmetic.

    Si bien se harán todos los esfuerzos razonables para lograr el resultado deseado, no se declara ni implica ninguna garantía de los resultados de este tratamiento.

     


    El coste de la inyección puede implicar varios cargos. Esto incluye los honorarios profesionales de las inyecciones, las visitas de seguimiento para controlar la eficacia del tratamiento y el coste del material en sí. Es poco probable que su seguro médico cubra las inyecciones para tratar problemas estéticos. Los costos adicionales del tratamiento médico serían su responsabilidad si se desarrollan complicaciones a partir de este tratamiento.

     

     

    Certifico que soy un adulto competente de al menos 18 años de edad. Al firmar a continuación, certifico que he leído y entiendo completamente el contenido de este formulario de consentimiento para el procedimiento y que las divulgaciones aquí mencionadas me fueron hechas a mí. Entiendo y reconozco que los pagos por el procedimiento anterior no son reembolsables.

     

     

    Entiendo completamente lo anterior y doy mi consentimiento para recibir toxina botulínica.

     


    ESTE FORMULARIO TAMBIÉN SE APLICA A TODOS LOS TRATAMIENTOS FUTUROS

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  • Consentimiento de los medios

    De vez en cuando es posible que queramos tomar fotografías y/o videos antes, durante y después de su tratamiento. Es posible que deseemos utilizar estas fotografías/vídeos con fines educativos y promocionales, incluidos, entre otros, materiales de capacitación del personal, boletines, folletos, sitios web, anuncios impresos, anuncios digitales, sitios de redes sociales y otras comunicaciones impresas o digitales. Doy mi consentimiento para el uso de fotos y videos como lo indiqué en este formulario. Entiendo que puedo revocar esto en cualquier momento comunicándome directamente con la clínica. Puedo confirmar que he leído o he sido informado sobre cómo se almacenarán estas fotos o videos dentro de la organización. Utilice este formulario para confirmar para qué fines tenemos derecho a usar fotos o videos suyos.
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