Formulario de consulta y consentimiento sobre relleno dérmico
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Correo electrónico
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Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
Fecha de consentimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Se realizó un examen de buena fe adecuado antes de recibir algún tratamiento?
Si
No
¿Honestamente confió algún posible problema médico o alergia a su practicante del examen de buena fe?
Si
No
¿Fuiste recomendado por un amigo? Si es así, ¡dales crédito! Recibirán $20 de descuento en su próximo tratamiento
¿Realizarás tu pago en Efectivo o Tarjeta? (El efectivo le dará un 4% de descuento)
Cash
Card
Historia médica
¿Está usted tomando actualmente algún medicamento (oral o tópico)? * Por favor enumere
¿Está usted recibiendo actualmente algún tratamiento médico? * Por favor enumere
¿Tiene alguna alergia? * Por favor enumere
¿Está (o existe la posibilidad de que esté) embarazada o está amamantando?
*
Si
No
¿Has estado mal recientemente?
*
Si
No
¿Tiene alguna cirugía planificada en los próximos 6 meses?
*
Si
No
¿Tiene alguna infección cutánea (piel) o problemas inflamatorios (por ejemplo, herpes/herpes labial, acné, etc.)?
*
Si
No
¿Está tomando algún esteroide, aspirina o anticoagulante (es decir, warfarina, apixaban, etc.)?
Si
No
¿Tiene algún historial de shock anafiláctico o reacciones alérgicas graves?
*
Si
No
¿Tiendes a desarrollar cicatrices hipertróficas?
*
Si
No
¿Ha recibido anteriormente algún Relleno Dérmico o Toxina Botulínica?
*
Si
No
Si es así, ¿Cuándo fue su último tratamiento?
¿Ha tenido anteriormente alguna sensibilidad a los productos a base de ácido hialurónico, algún relleno dérmico, lidocaína o anestésicos locales?
*
Si
No
¿Se está sometiendo a algún trabajo dental o tiene planeado algún trabajo dental/higienista?
*
Si
No
¿Tienes alguna placa de metal en la cara?
*
Si
No
¿Ha tomado aspirina, ibuprofeno, aceite de pescado o vitamina E en los últimos cinco días?
*
Si
No
Detalles de contacto de emergencia
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Tratamiento de relleno dérmico
Los rellenos dérmicos se inyectan debajo de la piel con una aguja/canáula muy fina. Esto produce un volumen, forma y contorno de apariencia natural en los labios, las mejillas, el mentón y la mandíbula y los pliegues que se levantan y alisan. Los resultados suelen verse de inmediato. Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento, consulte al capacitador antes de firmar el formulario de consentimiento.
¿Qué le gustaría que el tratamiento mejorara o cambiara en su apariencia?
*
Posibles riesgos y complicaciones
Antes de someterse a este procedimiento, es fundamental comprender los riesgos. Ningún procedimiento está completamente libre de riesgos. Los posibles riesgos del relleno dérmico incluyen, entre otros: Malestar, hinchazón, enrojecimiento, hematomas y decoloración posteriores al tratamiento Infección posterior al tratamiento asociada con cualquier inyección transcutánea Reacción alérgica Reactivación del herpes (herpes labial) Bultos, manchas visibles de color amarillo o blanco Formación de granuloma Necrosis localizada y/o descamación, con costra y/o sin costra si se produce oclusión de vasos sanguíneos Complicaciones de la visión
¿Comprende estas posibles complicaciones y verifica que el inyector no es de ninguna manera responsable de posibles efectos secundarios?
¿Comprende estas posibles complicaciones y verifica que el inyector no es de ninguna manera responsable de posibles efectos secundarios?
Consejos de cuidado posterior
Por favor lea atentamente. El objetivo del cuidado posterior es fomentar resultados óptimos del tratamiento. También puede minimizar el riesgo de hematomas y propagación a otras áreas. Siga los consejos de cuidados posteriores proporcionados para obtener resultados óptimos. No toques tu piel. Tómate un descanso del maquillaje durante 24 horas y no te toques la cara. La aplicación de maquillaje frotará la piel, lo que podría dispersar la toxina. Espere 24 horas para hacer ejercicio. Si el ejercicio forma parte de su rutina diaria, espere al menos 24 horas para hacer ejercicio. La actividad física aumenta el flujo sanguíneo. Esto podría potencialmente propagar la toxina a áreas no deseadas y reducir su efectividad en el lugar de la inyección. También aumenta el riesgo de hematomas. El ejercicio también contrae los músculos, lo que puede disminuir la eficacia de la toxina. Siéntate. Siéntese durante las primeras 4 horas después de recibir Dermal Filler. Agacharse o acostarse puede propagar la toxina y provocar hematomas. Medicamentos. Algunos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sufrir hematomas. Asegúrese de preguntarle a su médico cuándo es seguro comenzar a tomarlos nuevamente. Evite la aspirina y el ibuprofeno durante unos días después del tratamiento. No reinicie Retinol o Retin-A durante 2 días. No beba alcohol. El alcohol aumenta el riesgo de hematomas. Espere al menos 48 horas después de su tratamiento antes de consumir alcohol. No masajee, frote ni aplique presión en el área tratada. No duerma sobre las áreas tratadas. Haga todo lo posible para evitar dormir en las áreas inyectadas. Esto minimizará la presión física y permitirá que el relleno dérmico se asiente en sus músculos. Además, evite dormir dentro de las 4 horas posteriores al procedimiento. Manténgase alejado del sol. Evite la exposición al sol durante al menos 48 horas. El calor puede provocar enrojecimiento y aumentar la presión arterial, lo que puede provocar la aparición de hematomas. Evite la exposición al calor. También es mejor evitar otras formas de exposición al calor, como: camas de bronceado, jacuzzis, duchas o baños calientes y saunas. Aplique hielo. Puedes aplicar una compresa de hielo para aliviarlo. Los hematomas deberían desaparecer en aproximadamente 2 semanas. Aplique una crema tópica. Puede aplicar crema de Árnica en cualquier área con enrojecimiento, hematomas o hinchazón. Evite la depilación con cera y el uso de depilatorios químicos durante 1 semana después del tratamiento. Espere antes de realizar más tratamientos estéticos. Evite tratamientos faciales, exfoliaciones químicas y microdermoabrasión durante las 2 semanas posteriores al tratamiento. Se deben evitar las microagujas por radiofrecuencia durante 4 semanas.
He leído y comprendido los consejos de cuidados posteriores que se me dan en este formulario. Consentimiento Acepto que cualquier tratamiento que vaya a recibir es bajo mi propio riesgo. Certifico que he leído, comprendido completamente y completado este formulario lo mejor que puedo. conocimiento. Entiendo que no divulgar la información solicitada anteriormente puede resultar en efectos secundarios adversos, desconocidos debido a esto, acepto total responsabilidad. Los tratamientos y los posibles efectos secundarios se han explicado completamente. a mí. Acepto total responsabilidad por el tratamiento dado y las complicaciones que puedan surgir o resultar durante o después de cualquier procedimiento que se realice a mi solicitud. Acepto que si no estoy satisfecho con el tratamiento informaré al médico inmediatamente. Autorizo al Dr. Fobi y sus asociados para realizarme inyecciones de relleno dérmico temporales, semipermanentes o permanentes y entiendo que este procedimiento es puramente electivo. Entiendo y acepto que durante el transcurso del procedimiento, condiciones imprevistas pueden requerir procedimientos adicionales o diferentes a los explicados. Solicito y autorizo a Sound Integrated Medical Center a utilizar su criterio profesional para mi atención y doy mi consentimiento al uso de cualquier anestesia que Sound Integrated Medical Center considere apropiada o necesaria. Entiendo que las complicaciones graves son raras, pero posibles y que este tratamiento puede implicar riesgos y se sabe que se producen complicaciones tras estos tratamientos incluso cuando se realizan con el máximo cuidado, criterio y habilidad. Las complicaciones pueden incluir sangrado, hematomas, dolor, hinchazón, cicatrices, infección, reacciones alérgicas, sensación alterada, lesiones en la piel o tejidos más profundos que provocan defectos cosméticos y la imposibilidad de lograr el resultado deseado. Entiendo que complicaciones poco comunes, como oclusión vascular o embolia, pueden provocar cicatrices, daño a los nervios y vasos sanguíneos, y pérdida de piel y/o músculos del rostro. En casos raros, pueden ocurrir reacciones inusuales que no se pueden predecir. Entiendo que algunas áreas de tratamiento se consideran "fuera de etiqueta". Estos han sido discutidos conmigo y doy mi consentimiento para el tratamiento. Reconozco que no se me han dado garantías con respecto a resultados, complicaciones, resultado final o resultados desfavorables. Acepto el riesgo con la esperanza de obtener el resultado beneficioso deseado de estos tratamientos. Doy mi consentimiento para que se tomen fotografías para evaluar la efectividad del tratamiento, con fines de educación médica, capacitación, publicación profesional, promoción y ventas. Estas fotografías pueden usarse y mostrarse públicamente sin mi permiso. Entiendo que no tendré derecho a ninguna compensación como resultado del uso de estas imágenes.Certifico que he leído y entiendo este formulario. Se han discutido conmigo las instrucciones previas y posteriores al tratamiento. Este procedimiento, sus beneficios y riesgos específicos y sus alternativas se han explicado satisfactoriamente. Entiendo los riesgos y complicaciones potenciales involucrados y he decidido continuar después de considerar la posibilidad de riesgos conocidos y desconocidos. Entiendo que no seguir las instrucciones de cuidados posteriores proporcionadas aumentará mis posibilidades de sufrir complicaciones. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas fueron respondidas satisfactoriamente. Consiento y autorizo libremente los tratamientos propuestos. Entiendo que se requiere el pago en el momento de los servicios. Al firmar este consentimiento, certifico que no estoy embarazada ni amamantando. ESTE FORMULARIO TAMBIÉN SE APLICA A TODOS LOS TRATAMIENTOS FUTUROS
*
Pon tus iniciales aquí
Entiendo completamente lo anterior y doy mi consentimiento para recibir Dermal Filler.
Consentimiento de los medios
De vez en cuando es posible que queramos tomar fotografías y/o videos antes, durante y después de su tratamiento. Es posible que deseemos utilizar estas fotografías/vídeos con fines educativos y promocionales, incluidos, entre otros, materiales de capacitación del personal, boletines, folletos, sitios web, anuncios impresos, anuncios digitales, sitios de redes sociales y otras comunicaciones impresas o digitales. Doy mi consentimiento para el uso de fotos y videos como lo indiqué en este formulario. Entiendo que puedo revocar esto en cualquier momento comunicándome directamente con la clínica. Puedo confirmar que he leído o he sido informado sobre cómo se almacenarán estas fotos o videos dentro de la organización. Utilice este formulario para confirmar para qué fines tenemos derecho a usar fotos o videos suyos.
¿Nos da permiso para tomarle fotos/videos antes, durante y después del tratamiento?
*
Si
No
Firma
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