Registro de Nuevos Pacientes
Complete esto antes de su cita y su proveedor podrá estar mejor preparado durante su tiempo con usted.
Información para el paciente
Esta información se enviará a su proveedor y se conservará como parte del historial clínico de su hijo.
Nombre
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nombre de pila
apellido
Correo Electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Por favor, introduzca un número de teléfono válido.
Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
fecha
Sexo del niño
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Masculino
Femenino
Nombre del cuidador principal (es decir, el nombre del padre que figura en la tarjeta de seguro)
*
Relación del cuidador primario con el niño/la niña
*
Fecha de nacimiento del cuidador principal (es decir, mamá, papá)
*
-
Month
-
Day
Year
fecha
Mejor número de teléfono del cuidador principal
*
Por favor, introduzca un número de teléfono válido.
Nombre del cuidador secundario
*
Cumpleaños del cuidador secundario
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-
Month
-
Day
Year
fecha
Relación del cuidador secundario con el niño/la niña
*
Mejor número de teléfono del cuidador secundario
*
Por favor, introduzca un número de teléfono válido.
Tipo de seguro
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Anthem Blue Cross
LA Care
Health Net
Straight Medi-Cal
HMO
PPO
Self Pay
Texto cortoCIN# o Número de identificación o ID de suscriptor
*
Nombre del médico de atención primaria que figura en su tarjeta de seguro (si tiene Medi-Cal o HMO)
*
Dr. Eva Chan
Dr. Jackyln Chan
Dirección de la calle
*
Ciudad
*
Código postal
*
Fecha preferida (NO SE ACEPTAN SOLICITUDES PARA LOS SÁBADOS, POR FAVOR)
*
-
Month
-
Day
Year
fecha
Hora preferida del día (elija varias)
*
mañana
tarde
Sube una foto de tu tarjeta de seguro
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Cargue la tarjeta de vacunación/tarjeta amarilla de su hijo (anverso y reverso)
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Cargue aquí la identificación o licencia de conducir de los padres/tutores; si hay dos padres, cargue ambos.
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Sube cualquier archivo adicional aquí
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