ISCRIZIONI SPAZIO GIOCO "QUI, QUO, QUA"

1
Informativa Privacy relativa alla tutela del trattamento dei dati personaliresa ai sensi degli art. 13 e 14 del GDPR (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION) n. 2016/679 e ai sensi del D.Lgs. n. 101/18
2
Il sottoscritto genitore che compila autorizza* Questo campo è obbligatorio.il trattamento dei dati personali presenti in questo modulo a fini amministrativi ai sensi del D.Lgs. n. 101/18 e del Reg. CE 679/2016 (GDPR).
SI, ESPRIMO CONSENSO ESPRESSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
3
Dati anagrafici del genitore intestatario fattura* Questo campo è obbligatorio.
Nome
Cognome
4
Luogo di nascita* Questo campo è obbligatorio.
5
Data di nascita* Questo campo è obbligatorio.
Data
Giorno
Mese
Anno
6
Codice Fiscale* Questo campo è obbligatorio.
7
CODICE FISCALE * Questo campo è obbligatorio.allegare copia
Trascina e Rilascia i file qui
Seleziona i file da caricare
Max. dimensione del file: 10.6MB
Cancelof
8
Documento d'identità * Questo campo è obbligatorio.allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità (carta identità, passaporto)
Trascina e Rilascia i file qui
Seleziona i file da caricare
Max. dimensione del file: 10.6MB
Cancelof
9
Indirizzo di residenza* Questo campo è obbligatorio.
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Seleziona
Seleziona
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
10
Numero di Telefono* Questo campo è obbligatorio.
Prefisso
Numero di Telefono
11
Email* Questo campo è obbligatorio.
esempio@esempio.com
12
Dati anagrafici dell'altro genitore* Questo campo è obbligatorio.
Nome
Cognome
13
Luogo di nascita* Questo campo è obbligatorio.
14
Data di nascita* Questo campo è obbligatorio.
Data
Giorno
Mese
Anno
15
Codice fiscale* Questo campo è obbligatorio.
16
CODICE FISCALE* Questo campo è obbligatorio.ALLEGARE COPIA
Trascina e Rilascia i file qui
Seleziona i file da caricare
Max. dimensione del file: 10.6MB
Cancelof
17
Documento d'identità * Questo campo è obbligatorio.allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità (carta identità, passaporto)
Trascina e Rilascia i file qui
Seleziona i file da caricare
Max. dimensione del file: 10.6MB
Cancelof
18
Indirizzo di residenza* Questo campo è obbligatorio.
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Seleziona
Seleziona
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
19
Numero di Telefono* Questo campo è obbligatorio.
Prefisso
Numero di Telefono
20
Email* Questo campo è obbligatorio.
esempio@esempio.com
21
Anno educativo* Questo campo è obbligatorio.
2024/2025
22
TIPOLOGIA ISCRIZIONE* Questo campo è obbligatorio.
RICONFERMA
NUOVA ISCRIZIONE
23
Data inizio frequenza* Questo campo è obbligatorio.
Data
Giorno
Mese
Anno
24
COMUNE DI AGRATE BRIANZA* Questo campo è obbligatorio.Per i residenti ad Agrate Brianza vale sia la residenza del bambino che quella dell’adulto accompagnatore anche diverso dal genitore
RESIDENTE NEL COMUNE DI AGRATE BRIANZA
NON RESIDENTE NEL COMUNE DI AGRATE BRIANZA
25
26
TIPOLOGIA DI FREQUENZA* Questo campo è obbligatorio.APERTO IL LUN - MER - VEN DALLE ORE 9.30 ALLE ORE 12.00 - NO PASTO
MONO-SETTIMANALE (1 VOLTA A SETTIMANA)
BI-SETTIMANALE (2 VOLTE A SETTIMANA)
TRI-SETTIMANALE (3 VOLTE A SETTIMANA)
27
SCELTA GIORNI DI FREQUENZA* Questo campo è obbligatorio.i giorni di presenza effettiva resteranno stabili e non modificabili durante l’anno
LUNEDI'
MERCOLEDI'
VENERDI'
28
QUOTA ISCRIZIONE ANNUALE

euro 35,00 - tariffa per i residenti

euro 50,00 - tariffa per i non residenti

In caso di iscrizioni effettuate dal 01/02/2025 in poi la quota di iscrizione verrà applicata nella misura del 50%.
29
SCELTA TARIFFA - RESIDENTI* Questo campo è obbligatorio.
INGRESSO SINGOLO - EURO 12,00
ABBONAMENTO 4 INGRESSI - EURO 45,00
ABBONAMENTO 8 INGRESSI - EURO 85,00
ABBONAMENTO 12 INGRESSI - EURO 125,00
30
SCELTA TARIFFA - NON RESIDENTI* Questo campo è obbligatorio.
INGRESSO SINGOLO - EURO 15,00
ABBONAMENTO 4 INGRESSI - EURO 55,00
ABBONAMENTO 8 INGRESSI - EURO 100,00
ABBONAMENTO 12 INGRESSI - EURO 150,00
31
Accettazione espressa del Regolamento di funzionamento* Questo campo è obbligatorio.Il sottoscritto genitore che effettua l'iscrizione, dichiara di accettare il regolamento di funzionamento del servizio
SI, DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE E DI ACCETTARE INTEGRALMENTE IL CONTENUTO
32
Dati anagrafici del/della bambino/a* Questo campo è obbligatorio.
Nome
Cognome
33
Luogo di nascita* Questo campo è obbligatorio.
34
Data di nascita* Questo campo è obbligatorio.
Data
Giorno
Mese
Anno
35
Codice Fiscale* Questo campo è obbligatorio.
36
Indirizzo di residenza* Questo campo è obbligatorio.
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Seleziona
Seleziona
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
37
Autocertificazione obbligo vaccinale* Questo campo è obbligatorio.Il sottoscritto genitore che compila dichiara consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, i seguenti stati, qualità personali o fatti che sono a propria diretta conoscenza, relativi al bambino/a legalmente rappresentato/a dal dichiarante, rendendo la dichiarazione nell’interesse del rappresentato stesso:
dichiaro che il/la bambino/a sopra indicato È IN REGOLA con tutte le vaccinazioni previste dalla Legge 119/2017
dichiaro il/la bambino/a sopra indicato NON È IN REGOLA con tutte le vaccinazioni previste dalla Legge 119/2017, ma in corso di regolarizzazione
38
Autocertificazione veridicità informazioni* Questo campo è obbligatorio.Il sottoscritto genitore che compila l'iscrizione consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell'artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara che le informazioni fornite corrispondono a verità e che possono essere verificate su richiesta alle Amministrazioni competenti.
SI, DICHIARO AI SENSI DEGLI ART. 75 E 75 DEL D.P.R. 445/2000, CHE LE INFORMAZIONI FORNITE CORRISPONDONO AL VERO E CHE POSSONO ESSERE VERIFICATE SU RICHIESTA ALLE AMMINISTRAZIONI COMPETENTI
39
Liberatoria utilizzo immagini e riprese audio/video e informativa per la tutela del trattamento dei dati personaliATTENZIONE: NESSUNA RIPRESA O IMMAGINE DEI BAMBINI VIENE RESA PUBBLICA
40
Dichiarazione di consenso trattamento dati personali per l'utilizzo di immagini e riprese audio/video* Questo campo è obbligatorio.(ai sensi degli artt. 4 e 7 GDPR UE 2016/679 e del Considerando 32), con riferimento alle immagini fotografiche e/o alle riprese audio/video scattate e/o riprese dalla Cooperativa Sociale Gialla e suoi incaricati
SI AUTORIZZO a titolo gratuito, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, l’utilizzo delle foto e/o video ripresi durante le giornate, iniziative e/o eventi organizzati dal nido e/o scuola dell’infanzia durante l’anno educativo, che riprendono mio figlio/figlia, nonché autorizza la conservazione delle foto e degli audio/video stessi negli archivi informatici della Cooperativa.La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare al Punto di Contatto Privacy: privacy@csgialla.it
NO NON AUTORIZZO immagini fotografiche e/o alle riprese audio/video scattate e/o riprese dalla Cooperativa Sociale Gialla (di seguito “Cooperativa”) e suoi Incaricati
41
Firma del genitore sottoscrittore per accettazione e invio iscrizione* Questo campo è obbligatorio.
Clear
42
Controllo finale e invio* Questo campo è obbligatorio.
Should be Empty: