Richiesta assistenza

Oggetto: richiesta assistenza per manifestazione
lo sottoscritto*
nato a:*
Il:*

GiornoMeseAnno
Data
Tel*
Email*
esempio@esempio.com
in nome e per conto di*
Indicare nome associazione/comitato, ecc
con sede in*
indirizzo*
sono a richiedere Vs assistenza sanitaria per l'evento denominato*
che si svolgerà dal:*

GiornoMeseAnno
Data
al:*

GiornoMeseAnno
Data
Con orario*
se più giorni e orario diverso: specificare
Presso*
Tipo di evento*
Richiedo
indicare se ambulanza, squadra a piedi o comunque le risorse necessarie, se non conosciute lasciare libero
Data*

GiornoMeseAnno
Data
Firma*
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