Aanvraagformulier
In het formulier wordt de term "Cliënt" gebruikt, dit is de persoon waarvoor de aanvraag wordt ingediend. Dit kunt uzelf zijn, maar dit kan ook de persoon zijn waarvoor de aanvraag door een instantie wordt ingediend. Vul hieronder de gevraagde gegevens zo compleet mogelijk in, zodat uw aanvraag goed beoordeeld kan worden. Hoe meer informatie wij ontvangen, des te beter kunnen wij de aanvraag beoordelen.
Woont cliënt binnen de oude gemeente Lochem, dat wil zeggen de gemeente Lochem van vóór 1 januari 2005 (Lochem, Laren, Barchem, Exel, Klein Dochteren, Groot Dochteren, Zwiep of het daarbij behorende buitengebied)?
*
Ja
Nee
Helaas kan er geen aanvraag ingediend worden. Volgens de statuten van de stichting kan alleen een aanvraag ingediend worden door bewoners van de oorspronkelijke gemeente Lochem.
Vorige
Volgende
Aanvrager
Wie doet de aanvraag?
*
Cliënt zelf
Hulpverlenings- of begeleidingsorganisatie
Naam organisatie
*
Contactpersoon
*
Voornaam
Achternaam
E-mail contactpersoon
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer contactpersoon
Voer een geldig telefoonnummer in.
Vorige
Volgende
Persoonlijke gegevens cliënt
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Inkomen
*
Ja
Nee
Bron van inkomen
*
Bijv. werkgever of soort uitkering
Netto per maand
*
Salaris of uitkeringsspecificatie
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Vorige
Volgende
Gezinssamenstelling en inkomensgegevens cliënt
Gezinssituatie cliënt
*
Alleenstaand zonder kinderen
Alleenstaand met kinderen
Samenwonend zonder kinderen
Samenwonend met kinderen
Gegevens partner
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Inkomen
*
Ja
Nee
Bron van inkomen
*
Bijv. werkgever of soort uitkering
Netto per maand
*
Salaris of uitkeringsspecificatie
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Kinderen
Aantal kinderen
*
Selecteer
1
2
3
4
5
6
Kind 1
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Kind 2
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Kind 3
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Kind 4
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Kind 5
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Kind 6
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Thuiswonend
*
Ja
Nee
Vorige
Volgende
Ander inkomen
Ontvangt cliënt en/of partner
Toeslagen
Alimentatie
Welke toeslagen
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Kindgebonden budget
Kinderopvangtoeslag
Hoogte zorgtoeslag
Hoogte huurtoeslag
Hoogte kindergebonden budget
Hoogte kinderopvangtoeslag
Hoogte alimentatie
Specificatie(s)
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Vorige
Volgende
Schulden
Heeft cliënt en/of partner schulden
*
Ja
Nee
Omschrijving schulden
Specificatie
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Zit cliënt en/of partner in de schuldsanering (WSNP)
Ja
Nee
Sinds welke datum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Vorige
Volgende
Motivering aanvraag
Op grond waarvan vraagt u voor uw cliënt een financiële bijdrage? Geef in uw beschrijving zoveel mogelijk details zodat uw aanvraag zo goed mogelijk kan worden beoordeeld:
Geef concreet de hoogte aan van de financiële bijdrage die u voor uw cliënt vraagt. Geef daarbij alle van belang zijnde details en motiveer de hoogte van het bedrag:
Welke andere mogelijkheden heeft u en/of uw cliënt geprobeerd om de financiële problemen te verlichten of op te lossen (bijvoorbeeld het inschakelen van familieleden, het aanvragen van bijzondere bijstand bij de gemeente) en wat was daarvan het resultaat:
Vorige
Volgende
Ondersteunende stukken
Hier kunt u één of meerdere ondersteunende stukken uploaden (bijvoorbeeld facturen)
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Akkoordverklaring
Als u dit aanvraagformulier verstuurt, geeft cliënt daarmee toestemming voor het verwerken van de persoonsgegevens door de Kuurmanstichting. Als de aanvraag wordt gehonoreerd, geldt deze toestemming ook voor het verwerken van relevante persoonsgegevens door de accountant van de Kuurmanstichting. Zie ook onze privacyverklaring onderaan elke pagina van deze website.
Voor akkoord en naar waarheid ingevuld
*
Ja
Versturen
Should be Empty: