Aanvraagformulier | Kuurmanstichting

  • Aanvraagformulier

    In het formulier wordt de term "Cliënt" gebruikt, dit is de persoon waarvoor de aanvraag wordt ingediend. Dit kunt uzelf zijn, maar dit kan ook de persoon zijn waarvoor de aanvraag door een instantie wordt ingediend. Vul hieronder de gevraagde gegevens zo compleet mogelijk in, zodat uw aanvraag goed beoordeeld kan worden. Hoe meer informatie wij ontvangen, des te beter kunnen wij de aanvraag beoordelen.
  • Woont cliënt binnen de oude gemeente Lochem, dat wil zeggen de gemeente Lochem van vóór 1 januari 2005 (Lochem, Laren, Barchem, Exel, Klein Dochteren, Groot Dochteren, Zwiep of het daarbij behorende buitengebied)?*

  • Helaas kan er geen aanvraag ingediend worden. Volgens de statuten van de stichting kan alleen een aanvraag ingediend worden door bewoners van de oorspronkelijke gemeente Lochem.

  • Aanvrager

  • Wie doet de aanvraag?*
  • Format: 0000 000000.

  • Persoonlijke gegevens cliënt

  • Geslacht*
  • Geboortedatum
     - -
  • Format: 0000 000000.
  • Inkomen*
  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Gezinssamenstelling en inkomensgegevens cliënt

  • Gezinssituatie cliënt*

  • Gegevens partner

  • Geboortedatum
     - -
  • Inkomen*
  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Kinderen

  • Kind 1

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Kind 2

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Kind 3

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Kind 4

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Kind 5

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Kind 6

  • Geboortedatum
     - -
  • Thuiswonend*

  • Ander inkomen

  • Ontvangt cliënt en/of partner
  • Welke toeslagen
  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Schulden

  • Heeft cliënt en/of partner schulden*
  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Zit cliënt en/of partner in de schuldsanering (WSNP)
  • Sinds welke datum
     - -

  • Motivering aanvraag

  • Ondersteunende stukken

  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Akkoordverklaring

    Als u dit aanvraagformulier verstuurt, geeft cliënt daarmee toestemming voor het verwerken van de persoonsgegevens door de Kuurmanstichting. Als de aanvraag wordt gehonoreerd, geldt deze toestemming ook voor het verwerken van relevante persoonsgegevens door de accountant van de Kuurmanstichting. Zie ook onze privacyverklaring onderaan elke pagina van deze website.
  • Should be Empty: