Upitnik za klijente
Molim Vas da odvojite svoje vrijeme i odgovorite što detaljnije možete na svako pitanje. Cijenim vrijeme koje odvajate na ispunjavanje ovog obrasca - što više informacija imam, lakše ćemo ostvariti cilj.
Ime i prezime
*
Ime
Prezime
Broj mobitela
*
E-mail
Spol
Muškarac
Žena
Back
Dalje
Generalni stupanj stresa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is , 10 is
Opterećenje poslom
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is , 10 is
Emocionalni stres
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is , 10 is
Natrag
Dalje
VAŽNA MEDICINSKA PITANJA ZA IMUNOLOŠKI ODGOVOR
Jeste li ikada imali astmu?
Da/ne
Jeste li ikada imali želučanu kiselinu (refluks)?
Da/ne
Jeste li ikada imali alergije?
Da/ne
Ako da, kada se počelo pojavljivati, od rođenja ili kasnije u životu.
Jeste li alergični na travu, smeta li vam sunce, prašina, pelud?
Jeste li počeli razvijati alergije na stvari na koje prije niste imali reakciju?
Kako ste se osjećali tijekom trudnoće: bolje ili gore?
Kako se osjećate nakon što pijete kavu ili zeleni čaj?
Da li Vam je ikada dijagnosticirana autoimuna bolest? Navedite o kojoj je bolesti riječ i kada Vam je postavljena dijagnoza.
Npr. Autoimune bolesti štitnjače, Dijabetes tip 1 , Psorijaza, Multipla skleroza
Da li Vam je ikada dijagnosticiran virus? Ako je, koji virus je u pitanju i kada je postavljena dijagnoza?
Npr. Epstein–Barr virus, Herpes zoster, Hpv
Jeste li IKADA imali neku od ovih infekcija?
Mononukleoza (Epstein–Barr virus)
Herpes
Herpes na usnama
Herpes zoster
Vodene kozice (Varičele)
Ross Riiver virus
Zaušnjaci (Mumps)
Rubeola
Gripa
Hpv ( Human Papiloma Virus)
Hepatitis
Denga Groznica
Krup (akutno suženje gornjih i srednjih dišnih puteva zbog virusne infekcije)
Želučana ili crijevna viroza
Infekcije uha, nosa ( kao djete)
Jeste li imali neku drugu infekciju? Koju?
Imate li dijabetes? Ako da, navedite koji tip i kada Vam je dijagnosticiran.
Kada ste pod jakim stresom, doživljavate li: herpes, svrbež kože,kroničan umor ili promjene na koži? Ako da, molim navedite.
Stres može biti i fizički npr naporno trčanje ili vježbanje
Možete li tolerirati te kako reagirate na hladnoću(hladne kupke, zima, itd.)?
Možete li tolerirati te kako reagirate na vrućinu (sauna, ljeto, itd.)?
Možete li tolerirati zvuk i mirise?
Znate li, po osjećaju u tijelu,promjene vremena, kada će padati kiša?
Znate li, po osjećaju u tijelu kada je puni mjesec?
Navedite, ako imate koji od problema s kožom - osip, urtikarija, psorijaza, suhoća, masnoća, ekcem, akne ili nešto drugo.
Jeste li uzimali antibiotike? Ako da - Zašto? Kada? Koliko?
Navedite sve operacije i/ili zahvate koje ste imali u životu i kada ste bili na njima.
Npr: operacija slijepog crijeva 2005, operacija carskog reza 1993., skidanje madeža 2017.
Back
Next
Hormonalne Disfunkcije
Ne
Da
Poremećaj spavanja(nesanica,Često buđenje tijekom noći itd)
Budite li se umorni?
Kada se probudite ujutro, osjećate li se puni energije ili
Potreba za slanom hranom?
Potreba za slatkom hranom?
Imate li poteškoća s gubitkom i/ili dobivanjem na težini bez obzira na prehranu i/ili plan vježbanja koji pratite?
Kada se probudite ujutro, imate li osjećaj da biste htjeli još spavati?
Štitnjača
Ne
Da
Imate li hladne ruke/i noge?
Dobivate li lako na težini?
Imate li zatvor?
Imate li povijest visokog kolesterola?
Estrogen (za žene)
Ne
Da
Pcos
Miom
Endometrioza
Jeste li ikada imali dijagnozu PCOS-a (policistični jajnici)? Miomi? Endometrioza?
Imate li povijest migrena?
Doživljavate li opadanje kose?
Jeste li ikada imali neredovite menstrualne cikluse?
Raste li vam dlake na neželjenim mjestima, poput lica, brade ili tijela?
Nizak libido?
Vruće valove?
Razina šećera u krvi
Ne
Da
Jeste li ikada imali dijagnozu dijabetesa?
Često li ste žedni?
Često li imate potrebu za mokrenjem?
Osjećate li se umorno ili iscrpljeno nakon obroka?
Osjećate li se "gladni i ljuti" ujutro prije doručka?
Osjećate puni energije nakon obroka?
Testosteron (za muškarce)
Ne
Da
Često li mokrite i/ili imate poteškoća s mokrenjem?
Patite li od ćelavosti?
Imate li poteškoća s dobivanjem mišićne mase tijekom vježbanja?
Imate li poteškoća s gubitkom težine?
Imate li nizak libido?
Nizak kortizol
Ne
Da
Fibromialgija(Fibromijalgija je poremećaj koji uzrokuje bolove u mišićima i umor.)
Sindrom kroničnog umora
Migrirajuća bol
Ne mogu ustati iz kreveta ujutro?
Probava
Ne
Da
Dobro
Loše
Ne znam
Imate li plinove i/ili nadutost nakon jela?
Jeste li imali dijagnozu čira na želucu ili gastritisa?
Imate li nedavno osjetljivost na hranu ili alergije na hranu koje prije niste imali?
Poremećaji probave
(proljev, zatvor, ili naizmjenično oba)
Bolovi u trbuhu
Umor i iscrpljenost
Glavobolje
Česte infekcije ili slabiji imunitet
SIBO (prekomjerna količina bakterija u malom crijevu)?
Kandida?
Depresija?
ADHD?
Candida
Ne
Da
Imate li naslage na jeziku? (žute, bijele, film)
Natečen ili promijenjen jezik?
Imate li želju za slatkišima?
Česte urinalne infekcije (UTI)?
Povijest gljivičnih infekcija?
Svrbež kože?
Privremeni osječaj smanjene mentalne oštrine
Alkohol vam pogoršava stanje?
Kombucha i fermentirana hrana vam pogoršavaju stanje?
Mliječni proizvodi vam pogoršavaju stanje?
Gluten vam pogoršava stanje?(Kruh, peciva i tijesta, pizza, pivo)
Probiotici vam pogoršavaju stanje?
Kalcifikat ili kamenci( Bubreg, Žuć)
Back
Next
Medikamenti
Popis lijekova koje uzimate:
Zbog čega ih uzimate?
Pomažu li Vam sa simptomima?
Popis suplemenata koje uzimate:
Zbog čega ih uzimate?
Pomažu li Vam sa simptomima?
Back
Next
Izjava o odricanju od odgovornosti
Suglasan sam dopustiti Macut Koncept Therapy korištenje podataka o mom zdravlju u svrhu davanja savjeta i preporuka za poboljšanje općeg zdravstvenog stanja. Politika Macut Koncept Therapy je da će sve primljene podatke spremiti kao dio zaštićenih osobnih zdravstvenih podataka. Moja je odgovornost informirati svog liječnika o svim trenutačnim lijekovima i dodacima koje uzimam, tako da on/ona može dati najbolje informirane preporuke za moju skrb. Putem ovog obrasca imam priliku postavljati pitanja i razgovarati sa svojim pružateljem usluga u vezi mojih sumnji na dijagnoze ili stanje, o prirodi i potencijalnoj dobrobiti predložene skrbi, potencijalne opasnosti ili nuspojave, vjerojatnost uspjeha, razumnim dostupnim alternativama predloženom liječenju ili postupku te moguće posljedice ako se savjeti ne poštuju i/ili se ništa ne poduzme. Razumijem da je pružatelj usluga u Macut Koncept Therapy obučen za raznoliku dijagnostiku ili opcije postizanja zdravstvene ravnoteže. Razumijem da se usluge funkcionalne medicine temelje na medicini utemeljenoj na promatranju uzroka i posljedica, uključujući holistička načela. S obzirom na to može preporučiti različite testove; može drugačije tumačiti standardne testove; može predložiti različite tretmane ili može primijeniti standardne tretmane drugačije od većine konvencionalnih terapeuta jer u medicini postoje mnoge perspektive, a u nekim slučajevima može doći do neslaganja među kvalificiranim medicinskim stručnjacima. Stoga bi ovdje dobivene savjete i preporuke neki mogli smatrati izvan standarda skrbi ili medicinski nepotrebnom. Dijagnoza i liječenje mogu uključivati neke usluge koje se smatraju netradicionalnom, nekonvencionalnom ili alternativnom medicinom. Ove usluge možda neće biti priznate kao standardna medicinska praksa i osiguravajuća društva mogu ih smatrati eksperimentalnim ili ispitnim. Uz obuku, razlog za ove razlike temelji se na kliničkom iskustvu i kontinuiranoj edukaciji u funkcionalnoj i integrativnoj medicini utemeljenoj na dokazima. Slanjem ovog obrasca (gumb ispod), potvrđujem da sam pažljivo pročitao i razumio gore navedeni pristanak. Razumijem da postoje rizici i odgovornosti povezani s mojim predloženim liječenjem i korištenjem e-mail korespondencije. Dajem svoje dopuštenje i suglasnost za njegu i odobravam medicinski tretman od straneMacut Koncept Therapy, i potpuno sam svjestan onoga što potpisujem. Namjeravam da ovaj obrazac pristanka pokrije cijeli tijek liječenja za moje sadašnje stanje i za sva buduća stanja za koja tražim liječenje i mogu od svog liječnika zatražiti detaljnije objašnjenje. Nadalje potvrđujem da nikakva jamstva ili jamstva nisu koji su mi upućeni u vezi s očekivanim rezultatima liječenja.
Želite li još nešto nadodati ili naglasiti?
INFORMIRANI PRISTANAK
Ovim putem molim Brunu Macuta za savjetovanje, konzultacijei tretman funkcionalne medicine. Razumijem da se u praksi standardne medicineneki tretmani smatraju "alternativnim" i da postoje određeni riziciza zdravlje. Ne očekujem da će Bruno moći predvidjeti sve rizike i komplikacijei želim se osloniti na svog praktičara funkcionalne medicine da će donijetisvoju prosudbu tijekom tretmana na temelju tada poznatih činjenica u momnajboljem interesu. Razumijem da funkcionalna medicina nije zamjena zaliječenje tradicionalnog liječnika ili liječnika primarne zdravstvene zaštite;to je jednostavno dio metodologije koju možete primijeniti kako bistepoboljšali svoje zdravlje i opću kvalitetu života. Razumijem da, kao i lijekovi,dodaci prehrani i biljni suplementi mogu pokazati neke nuspojave kod određenihosjetljivih pojedinaca, mogu stupiti u interakciju s određenim lijekovima ilipokazivati simptome zbog određenih, već postojećih bolesti. Napominje se da susvi dodaci koji će biti preporučeni dostupni na hrvatskom/EU tržištu te samim timene pripadaju u skupinu nepoznatih, sumnjivih, nedokazanih ili potencijalnoopasnih tvari. Ne očekujem da će terapeut funkcionalne medicine biti u stanjupredvidjeti i objasniti sve rizike i komplikacije i želim se osloniti nasposobnost terapeuta da prosudi u preporuci dodataka prehrani i suplemenata natemelju tada poznatih činjenica u mom najboljem interesu. Razumijem da ako neuzimam dodatke kako je preporučeno, možda neću dobiti željeni rezultat ili mogupovećati šanse za neželjeni učinak.
Predaj
Should be Empty: