Eau - Raccordement de chantier
Type de raccordement souhaité
Eau
Adresse demandeur du provisoire
Nom et Prénom
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Nom
Prénom
Raison sociale
*
Adresse
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Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
Adresse de facturation
Nom et prénom
*
Nom
Prénom
Raison sociale
*
Adresse
*
Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
Nom/prénom du propriétaire de la construction
Nom et prénom
Nom
Prénom
Implantation
N° référence de chantier interne
Localité
Lieu dit ou rue
Date souhaitée pour la mise à disposition du raccordement
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Month
-
Day
Year
Date estimée de fin de chantier
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Month
-
Day
Year
Remarques
Email
*
example@example.com
Lieu/date
*
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Month
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Day
Year
Selon la durée du chantier, un forfait différent s’applique pour la mise à disposition du compteur : - Longue durée (plus de 1mois) : pose d’une chèvre avec vanne de purge : 700.- CHF (frais de mise en place inclus) - Courte durée (moins de 1mois) : compteur sur BH . 100.- CHF (frais de mis en place non inclus) Toute intervention supplémentaire sera facturée en susLa consommation d’eau est facturée, habituellement, séparément.
*
Je confirme que ces informations sont correctes et à jour.
*
Le (la) soussigné(e) déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions générales d'Eli10.
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