United Therapeutics Corporation (“United Therapeutics”) ofrece United Therapeutics Cares, que proporciona servicios de apoyo al paciente, incluyendo recursos educativos, apoyo en la gestión de casos y asistencia financiera para pacientes elegibles. Al firmar a continuación, doy mi permiso para que mis proveedores de atención médica, planes de salud, farmacias y otros proveedores de servicios de atención médica (“Mis Proveedores de Atención Médica”) compartan con United Therapeutics, sus afiliados presentes y futuros, proveedores y otras empresas, entidades e individuos que trabajen con y en nombre de United Therapeutics, información personal relacionada con mi condición médica, recetas, tratamiento e información de seguro de salud (“Mi Información”) para que United Therapeutics pueda: 1) revisar mi elegibilidad para beneficios por tratamiento con un producto de United Therapeutics; 2) obtener información sobre la cobertura del seguro para mi tratamiento; 3) acceder a mi información crediticia e información de otras fuentes para estimar mis ingresos, si es necesario, para evaluar la elegibilidad para programas de asistencia financiera; 4) facilitar y gestionar United Therapeutics Cares; 5) coordinar la logística del tratamiento con mis Proveedores de Atención Médica; 6) desidentificar Mi Información y combinarla con otros datos desidentificados con fines de investigación, mejora de procesos y programas, y publicación; y 7) comunicarme por teléfono (incluyendo celular), mensaje de texto, correo electrónico, correo o fax sobre United Therapeutics Cares, medicamentos, productos o servicios de United Therapeutics para los fines establecidos a continuación, si doy mi consentimiento.
Entiendo que una vez que Mi Información ha sido divulgada a United Therapeutics de conformidad con esta Autorización, puede que ya no esté protegida por las leyes federales y estatales de privacidad contra la divulgación posterior. También entiendo, sin embargo, que United Therapeutics tiene la intención de usar y divulgar Mi Información únicamente para los fines establecidos en esta Autorización o según lo exija la ley. Entiendo que mi farmacia y los aseguradores de salud pueden recibir remuneración (pago) de United Therapeutics a cambio de compartir Mi Información con United Therapeutics para facilitar los programas de apoyo al paciente y otros fines descritos en esta Autorización. Entiendo que Mi Información también está sujeta a la Declaración de Privacidad de United Therapeutics disponible en www.unither.com/privacy. Entiendo que puedo negarme a firmar esta Autorización, y que negarme no afectará mi tratamiento, inscripción en el seguro o elegibilidad para beneficios de seguro, pero me hará inelegible para participar en los programas de apoyo de United Therapeutics. Si firmo, puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una carta a: United Therapeutics Cares, P.O. Box 12015 Research Triangle Park, NC 27709 o enviando un correo electrónico a opt-out@unitedtherapeuticscares.com. Entiendo que cancelar esta Autorización no invalidará la confianza en esta Autorización para usar o divulgar Mi Información antes de que United Therapeutics reciba mi aviso de cancelación.
Esta Autorización expira diez (10) años a partir de la fecha que aparece junto a mi firma, a menos que la revoque antes, o a menos que un plazo más corto sea requerido por la ley aplicable. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización después de que se firme.