FORMULÁRIO PARA PACIENTE

FORMULÁRIO PARA PACIENTE
1. Dados Pessoais
Nome*

NomeSobrenome
CPF*
Insira o seu CPF
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Data
Gênero*

HomemMulherPrefiro não identificar
Endereço completo *
Rua, número, bairro, cidade, estado, cep
Telefone*
Insira o seu telefone com DDD
E-mail*
exemplo@exemplo.com
É Colaborador ou dependente Einstein?*

SimNão
2. Histórico e Queixas Odontológicas
Qual foi a sua última visita ao dentista?*

Nos últimos 12 mesesMais de 1 anoNunca fui ao dentista
Você tem algum histórico de problemas odontológicos?*

Dor de denteCárieFeridas na bocaSangramento gengivalDentes quebradosSensibilidade dentáriaMau hálito persistenteNão possuo nenhum históricoOutros
Você sente dores ou desconfortos na boca ou nos dentes atualmente? Se sim, onde e com que frequência?*

SimNão
Onde e com que frequência?*
Você sente dores na ATM ao mastigar, falar ou bocejar?*

SimNão
Você ronca?*

SimNão
Apresenta bruxismo do sono ou estalos na articulação?*

SimNão
O(a) paciente é portador de alguma deficiência?*

SimNão
Você já teve alguma reação adversa a anestesia odontológica?*

SimNãoNão sei
Qual o tipo?*
Você tem algum problema de saúde? (Ex: diabetes, hipertensão, problemas cardíacos, alergias). Se diabetes, especifique qual o tipo. Ex.: tipo 1, tipo2.*

SimNão
Qual?*
Qual é a sua principal queixa odontológica ou motivo para buscar atendimento na clínica?*
Qual tipo de tratamento você tem interesse em realizar?*

LimpezaExtração de denteOrtodontia (aparelhos)Restauração (obturação)Próteses (dentaduras, pontes)ClareamentoTratamento de canalLaser em bocaImplanteOutros
Alguma outra informação ou consideração que gostaria de acrescentar?
Aceito fornecer meus dados pessoais a fim de receber informativos e contato do Ensino Einstein e seus parceiros, por meio de seus canais digitais de relacionamento.*

SimNão
Após o preenchimento do formulário, a equipe de atendimento da Clínica Escola entrará em contato para agendar um horário para a triagem.

Atenção para as informações abaixo:

·       Os pacientes serão chamados conforme a lista de espera, organizada por ordem de inscrição e disponibilidade de vaga para cada tipo de tratamento.

·       O início do tratamento acontecerá quando a sua necessidade coincidir com os cursos em andamento na Faculdade.

·       O atendimento à comunidade é realizado no âmbito da Faculdade de Odontologia e, portanto, conduzido por alunos, sempre sob a supervisão de docentes, durante o período das aulas.

·       Os atendimentos odontológicos prestados pela Clínica são gratuitos, exceto as próteses e outros serviços que têm custo de laboratórios.

Para dúvidas, por favor enviar e-mail para: clinica.odontologia@einstein.br
Termo de consentimento:*

Declaro que li, entendi e estou ciente das informações fornecidas acima.
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1. Dados Pessoais

2. Histórico e Queixas Odontológicas