• FORMULÁRIO PARA PACIENTE

    FORMULÁRIO PARA PACIENTE

  • 1. Dados Pessoais

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  • Gênero*
  • Format: (00)000000000.
  • É Colaborador ou dependente Einstein?*

  • 2. Histórico e Queixas Odontológicas

  • Qual foi a sua última visita ao dentista?*
  • Você tem algum histórico de problemas odontológicos?*

  • Você sente dores ou desconfortos na boca ou nos dentes atualmente?*
  • Você sente dores na ATM ao mastigar, falar ou bocejar?*
  • Você ronca?*
  • Apresenta bruxismo do sono ou estalos na articulação?*
  • O(a) paciente é portador de alguma deficiência?*
  • Você já teve alguma reação adversa a anestesia odontológica?*
  • Você tem algum problema de saúde? (Ex: diabetes, hipertensão, problemas cardíacos, alergias). Se diabetes, especifique qual o tipo. Ex.: tipo 1, tipo2.*
  • Qual tipo de tratamento você tem interesse em realizar?*

  • Aceito fornecer meus dados pessoais a fim de receber informativos e contato do Ensino Einstein e seus parceiros, por meio de seus canais digitais de relacionamento.*

  • Após o preenchimento do formulário, a equipe de atendimento da Clínica Escola entrará em contato para agendar um horário para a triagem.

    Atenção para as informações abaixo:

    ·       Os pacientes serão chamados conforme a lista de espera, organizada por ordem de inscrição e disponibilidade de vaga para cada tipo de tratamento.

    ·       O início do tratamento acontecerá quando a sua necessidade coincidir com os cursos em andamento na Faculdade.

    ·       O atendimento à comunidade é realizado no âmbito da Faculdade de Odontologia e, portanto, conduzido por alunos, sempre sob a supervisão de docentes, durante o período das aulas.

    ·       Os atendimentos odontológicos prestados pela Clínica são gratuitos, exceto as próteses e outros serviços que têm custo de laboratórios.

     

    Para dúvidas, por favor enviar e-mail para: clinica.odontologia@einstein.br

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