FORMULÁRIO PARA PACIENTE

FORMULÁRIO PARA PACIENTE
1. Dados Pessoais
Nome*

NomeSobrenome
CPF*
Insira o seu CPF
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Data
Gênero*

HomemMulherPrefiro não identificar
Endereço completo *
Rua, número, bairro, cidade, estado, cep
Telefone*
Insira o seu telefone com DDD
E-mail*
exemplo@exemplo.com
2. Histórico e Queixas Odontológicas
Qual foi a sua última visita ao dentista?*

Nos últimos 12 mesesMais de 1 anoNunca fui ao dentista
Você tem algum histórico de problemas odontológicos?*

Dor de denteCárieFeridas na bocaSangramento gengivalDentes quebradosSensibilidade dentáriaMau hálito persistenteOutros
Você sente dores ou desconfortos na boca ou nos dentes atualmente? Se sim, onde e com que frequência?*

SimNão
Qual o tipo?*
Você já teve alguma reação adversa a anestesia odontológica?*

SimNãoNão sei
Qual?*
Você tem algum problema de saúde? (Ex: diabetes, hipertensão, problemas cardíacos, alergias)*

SimNão
Qual?*
Qual é a sua principal queixa odontológica ou motivo para buscar atendimento na clínica?*
Qual tipo de tratamento você tem interesse em realizar?*

LimpezaExtração de denteOrtodontia (aparelhos)Restauração (obturação)Próteses (dentaduras, pontes)ClareamentoTratamento de canalLaser em bocaImplanteOutros
Alguma outra informação ou consideração que gostaria de acrescentar?*
Aceito fornecer meus dados pessoais a fim de receber informativos e contato do Ensino Einstein e seus parceiros, por meio de seus canais digitais de relacionamento.*

SimNão
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