Inschrijf Snorkel- en Duikteam KYMO

Snorkel- en Duikteam KYMO

Stichting KYMO
Achternaam*
Roepnaam*
Geb datum*
Adres + Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Email adres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Waar vinden we u op social media?
Facebook / X / Instragram / TikTok / enz....
In bezit van:*

NVTEHBOReanimatieAEDAndere
Pasfoto maken*
Behaalde zwemdiplomas
Behaald duikbrevet
Als U instemt dat we foto’s op sociaalmedia plaatsen en dat we uw gegevens mogen gebruiken binnen stichting KYMO*

JANee
Medische verleden:

Wanneer één van deze onderwerpen aangekruist is, moeten wij je vragen een arts te raadplegen alvorens deel te nemen aan sportduik/snorkel activiteiten.
Kruis s.v.p. van de volgende punten betreffende je medische heden of verleden die aan welke op jou van toepassing zijn.*

Ikheb een verleden van ademhalingsproblemen of –ziekteIk heb astma, een emfyseem of tuberculose (gehad)Ik heb (vaak) problemen met de oren, een aandoen aan de oren of een operatie aan de oren ondergaanIk heb (een verleden van) problemen in de bijholtesIk heb een probleem met het klaren van de orenwanneer ik in een vliegtuig zit of door de bergen reisIk heb diabetes mellitusIk heb een verleden van hartproblemenIk heb (een verleden van) aanvallen, duizeligheid of flauwvallenIk heb emotionele problemenIk heb gedragsstoringen, mentale of psychologischeproblemen (paniekaanvallen, angst voor gesloten ruimten,etc.)Ik heb momenteel problemen met de rug, of ben aan de rug geopereerdIk sta onder toezicht van een arts of heb een chronische ziekteIk heb epilepsie
1. Bij aanmelden van het donateurschap van Stichting KYMO dient navolgend bedrag te worden voldaan:*

Inschrijfgeld (eenmalig 25,00 euro)Snorkelen (15,00 per maand)Scuba Explorer (30,00 per maand)Mermaid (17,50 per maand)Duikteam Volw. (15,00 euro per maand)
2. Donateurs dienen zich te houden aan het huishoudelijk reglement van het team. Door het aangaan van het donateurschap van het team verklaart de donateur kennis te hebben genomen van het huishoudelijk reglement en zich te houden aan hetgeen hierin is vermeld. Huishoudelijk reglement kan worden aangevraagd via leden administratie.

3. Het donateurschap wordt aangegaan steeds voor de duur van minimaal 3 maanden. Opzeggingen van het donateurschap dient schriftelijk te gebeuren met een opzegtermijn van 3 maanden. Opzeggingen insturen naar maaike@kymo.net

4. De donatie dient minimaal per kwartaal bij vooruitbetaling te worden voldaan en uitsluitend via automatische incasso.

5. Alle kosten inzake het incasseren van achterstallige donaties zijn voor rekening van betrokken donateur en zullen tezamen met het achterstallige donatie(s) op de donateur worden verhaald.
Uw kenmerk machtiging is uw lidnummer, uw bank kan hier om vragen.

Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met het aanmeldingsvoorwaarden en meld mij aan als donateur van Stichting KYMO:
Betalingsvorm:

(door ouder/voogd of nieuw KYMO lid in te vullen)

Ondertekende machtigt tot wederopzegging Stichting KYMO tot het automatisch afschrijven van het verschuldigde donatie(s) (u heeft een weigeringsperiode van 30 dagen):
IBAN nummer:*
Handtekening deelnemer:*

Powered by Jotform SignWissen
DateTime
Handtekening ouder / voogd

Powered by Jotform SignWissen
DateTime
Should be Empty: