Modulo

Paziente*

NomeCognome
Indirizzo*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàProvincia

Codice Postale
Recapito telefonico*

PrefissoNumero di Telefono
Email*
esempio@esempio.com
Codice Fiscale*
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Peso corporeo*
Indicare in una o più zone dove avverte dolore specificando
se si trova nella zona sinistra e/o destra del corpo
ZONA SINISTRA

1 LOMBARE2 INGUINE3A COSCIA ANTERIORE3B COSCIA POSTERIORE4 POLPACCIO5 TIBIA6 PIEDE7 COLLO / CERVICALE8 TRAPEZIO / SPALLA9 BRACCIO10 MANO11 GLUTEO12 SCAPOLA
ZONA DESTRA

1 LOMBARE2 INGUINE3A COSCIA ANTERIORE3B COSCIA POSTERIORE4 POLPACCIO5 TIBIA6 PIEDE7 COLLO / CERVICALE8 TRAPEZIO / SPALLA9 BRACCIO10 MANO11 GLUTEO12 SCAPOLA
Come descriverebbe il suo dolore?*

urente tipo bruciorecontinuo/subcontinuo tipo "morso"a scosse
Ha formicolio agli arti o alle mani/piedi?*

SiNo
Sente di non avere forza nell'arto in cui ha dolore?*

SiNo
Da quanto tempo ha dolore?*

2/3 settimaneda uno a tre mesipiù di tre mesi
In precedenza ha già avuto questo tipo di problema?*

SiNo
In passato ha subito interventi chirurgici sulla colonna vertebrale?*

SiNo
E' già stato paziente del Dr. Albertini?*

SiNo
Allegare la RISONANZA o la TAC*

Nominare il file con Nome e Cognome del paziente. Sono ammessi solamente file compressi in formato .zip e .rar
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