Certifico que yo (o mi dependiente) tenemos la cobertura de seguro ya indicada, y cedemos directamente a Advanced Dental Care of Twin Falls todos los beneficios del seguro que pagaderos a mí por los servicios prestados. Entiendo que tengo la responsabilidad financiera de todos los cargos, sean pagados por el seguro o no. Autorizo al médico a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma para todas
las reclamaciones de seguros.

Declaro que la información proporcionada es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud (o la del paciente). No haré responsable a mi dentista ni a ninguno de los miembros de su equipo por los errores u omisiones que haya cometido al completar este formulario. Es mi responsabilidad notificar a mi dentista de cualquier cambio en mi estado de salud.

Nuestro equipo en Advanced Dental Care está dedicado a la atención de alta calidad y a dar un servicio excepcional. Nuestros doctores y el personal pasan mucho tiempo preparándose para cada consulta personal. Las citas incumplidas afectan a tres personas: a usted, porque sus necesidades dentales no son cumplidas; al médico o higienista que se preparó paraatenderlo; y a otro paciente que está a la espera de recibir la atención necesaria.

Si necesita cambiar su cita, requerimos un mínimo de 48 horas de anticipación para hacerlo. Si no recibimos el aviso adecuado, cargaremos la cantidad de $45 a su cuenta.

 

Recordatorios de citas Para ayudarle a recordar sus citas, le enviaremos recordatorios por mensaje de texto, correo electrónico o ambos. Los recordatorios ocurrirán en estas
ocasiones:
*Al programar una cita para que pueda agregarla a su calendario
*2 semanas antes de la cita
*3 días antes de la cita para dar tiempo a realizar cambios antes del aviso requerido de 48 horas
*2 horas antes de su cita
****La frecuencia de estos recordatorios se pueden personalizar de acuerdo a sus necesidades.
Póngase en contacto con nuestra recepción.****

 

Puede confirmar su cita fácilmente respondiendo "SÍ" por mensaje de texto. Los
cambios en las citas solamente se aceptan llamando a nuestra oficina directamente al (208) 734-8080.

 

Se hará una llamada recordatoria para toda cita no confirmada el día anterior a la cita
programada. Cualquier cambio hecho en ese momento estará sujeto a la tarifa de
cancelación.

Entiendo la política de cancelación de Advanced Dental Care of Twin Falls

 

El personal de Advanced Dental Care de Twin Falls le agradecemos que nos haya elegido como su proveedor dental. Para nosotros es un privilegio atender sus necesidades y esperamos poder hacerlo. Nos comprometemos a brindarle una atención de la más alta calidad y a desarrollar una relación exitosa entreusted como paciente y su familia, y nosotros como su proveedor. Creemos que es vital para esa relación queusted comprenda la responsabilidad financiera que tiene como paciente. Si en algún momento tiene alguna pregunta o inquietud sobre nuestras tarifas, políticas o responsabilidades, por favor, no dude en contactarnosal (208) 734-8080.

Nuestras tarifas se basan en los materiales de calidad que utilizamos y en el tiempo, esfuerzo y habilidad necesarios para realizar el tratamiento que necesita. Nos esforzamos por mantener nuestros precios bajos para nuestra área de ubicación.

El pago de los servicios debe hacerse al momento del servicio.

Aceptamos las siguientes formas de pago: Efectivo, cheque y todas las principales tarjetas de crédito.Ofrecemos un descuento del 5% por pago en efectivo cuando se paga por completo al momento del servicio. Este descuento está reservado para pacientes que no tienen beneficios de seguro y no se puede
combinar con ninguna otra oferta.

Otras opciones de pago Aceptamos pagos mensuales con facilidades hechos a través de Care Credit (financiamiento de tercero). Care Credit ofrece una variedad de opciones SIN INTERESES en planes de 6, 12, 18 y 24 meses.

SEGURO

Su copago estimado será pagadero al momento del servicio. Estamos dispuestos a hacer las reclamaciones necesarias para ayudarle a recibir los beneficios completos de su cobertura; sin embargo, no podemos garantizar ningún estimado de cobertura. Tenga en cuenta que haremos todo lo posible para asegurarnos
de que reciba todos los beneficios de su póliza presentando electrónicamente su reclamación el día de su cita. Si se presenta algún problema, le ayudaremos con la información que pueda necesitar. Damos al seguro 45 días para realizar el pago, momento en el que el saldo se convierte en responsabilidad suya.

Cuentas no pagas

Todos los saldos de cuentas pendientes de pago a los 90 días de la fecha de tratamiento se enviarán a una agencia de cobranzas. La agencia agregará aproximadamente el 50% al saldo. El paciente será responsable de todos los cargos asociados con este procedimiento.

También sabemos que pueden presentarse situaciones financieras temporales que pueden afectar el pago puntual de su cuenta. Si surgen tales problemas, le invitamos a contactarnos de inmediato para ofrecerle asistencia con la administración de su cuenta. La mayoría de las veces, los malentendidos financieros se pueden arreglar con una llamada telefónica. Por favor, siéntase en libertad de contactar a nuestro personal para comentar cualquier inquietud que pueda tener. Muchas gracias por comprender nuestra política financiera.

He leído y acepto la política financiera de Advanced Dental Care of Twin Falls