DEMANDE D'AUTORISATION DE PARTICIPATION À UNE COMPÉTITION NATIONALE À L'ÉTRANGER

DEMANDE D'AUTORISATION DE PARTICIPATION

À UNE COMPÉTITION NATIONALE À L'ÉTRANGER
* Champs obligatoires
Prénom et Nom*

PrénomNom
Email*
Code de licence FFSA :*
Exemple : NCC
Numéro de licence FFSA :*
La demande d'autorisation porte sur :*

Une compétitionPlusieurs compétitions ou un championnat

Nature de la compétition :*

RouteCircuit
Nature des compétitions ou du championnat :*

RouteCircuit
Calendriers des compétitions ou du championnat :*

Cancelof
Nom de la compétition*
Nom(s) des compétitions ou du championnat*
Date de début*

JourMoisAnnée
Date de fin*

JourMoisAnnée
Pays (ASN)*
Règlement particulier de la compétition :

Cancelof
Règlement sportif du championnat et/ou règlement particulier des compétitions :

Cancelof
Preuve d'homologation du circuit (à minima de l'ASN) :

Cancelof
Preuve d'homologation des circuits (à minima de l'ASN) :

Cancelof
Signature*

Effacer
Date*

JourMoisAnnée
Date
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