En el lugar y fecha indicados junto con la firma de este documento, quien suscribe declara bajo juramento y bajo su responsabilidad civil y penal que: I) los fondos vertidos en la operación de referencia provienen de ingresos lícitos, obtenidos en virtud del "origen de los fondos" declarado, y no tienen ninguna vinculación directa o indirecta con actividades vinculadas a delitos de lavado de activos o financiamiento del terrorismo; II) el "origen de los fondos" declarado no se vincula directa o indirectamente con ninguna de las actividades delictivas precedentes del delito de lavado de activos determinadas por el artículo 34 de la ley 19.574; III) está al día en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias; IV) es responsable de garantizar que los activos y las participaciones que queden comprendidos dentro del alcance de los servicios a ser prestados por el Escribano Público interviniente, así como cualquier ingreso derivado de ellos, estén debidamente declarados y sus tributos abonados, si correspondiera; V) el Escribano Público Interviniente no lo ha asesorado acerca de su situación fiscal al momento de contratar los servicios, y buscará dicho asesoramiento con sus propios asesores legales y fiscales cuando corresponda; VI) acepta que, en consecuencia a la normativa vigente en relación al control del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, el Escribano Público Interviniente podrá en cualquier momento, solicitar información y documentación para completar y/o actualizar los datos que ha inicialmente proporcionado; VII) conoce la normativa vigente por prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo; y VIII) tener conocimiento de las consecuencias de suscribir declaraciones juradas falsas (artículo 239 del Código Penal).
Actividades delictivas precedentes del delito de lavado de activos: (i) narcotráfico o delitos conexos, (ii) crimen de genocidio, guerra, y/o de lesa humanidad, (iii) terrorismo, (iv) financiación del terrorismo, (v) contrabando cuyo monto real o estimado sea superior a 200.000 UI, (vi) tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o material destinado a su producción, (vii) tráfico ilícito de órganos, tejidos y medicamentos, (viii) tráfico ilícito y trata de personas, (ix) extorsión, (x) secuestro, (xi) proxenetismo, (xii) tráfico ilícito de sustancias nucleares, (xiii) tráfico ilícito de obras de arte, animales o materiales tóxicos, (xiv) estafa cuyo monto real o estimado sea superior a 200.000 UI, (xv) apropiación indebida cuyo monto real o estimado sea superior a 200.000 UI, (xvi) delitos contra la Administración Pública, (xvii) quiebra fraudulenta, (xviii) insolvencia fraudulenta, (xix) insolvencia societaria fraudulenta, (xx) delitos bancarios, (xxi) delitos contra la propiedad intelectual, (xxii) conductas vinculadas a la venta, prostitución infantil y utilización en pornografía o que refieren a trata, tráfico o explotación sexual de personas, (xxiii) falsificación y la alteración de moneda, (xxiv) fraude concursal, (xxv) defraudación tributaria, (xxvi) defraudación aduanera, (xxvii) homicidio, (xxviii) delitos de lesiones graves y gravísimas, (xxix) hurto, (xxx) rapiña, (xxxi) copamiento, (xxxii) abigeato, o (xxxiii) asociaciones para delinquir.
Artículo 239 del Código Penal: "Falsificación ideológica por un particular. El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión."