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DÉPISTAGE VPH
Bonjour, veuillez remplir et soumettre ce formulaire.
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Questions
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1
VEUILLEZ INSCRIRE VOTRE NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE (RAMQ)
*
Ce champ est obligatoire.
EX.: ABCD12348765
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2
QUEL EST VOTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE?
AFIN QU'ON PUISSE VOUS REJOINDRE POUR VOUS DONNER LE RENDEZ-VOUS
NUMÉRO COMPLET À 10 CHIFFRES - EX.: 418-555-5555
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3
NOTRE OFFRE CONCERNE UNE CLIENTÈLE PRÉCISE - VEUILLEZ COCHER VOTRE SITUATION
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionnez l'énoncé qui correspond à votre situation
J'AI UN MÉDECIN DE FAMILLE À LA CLINIQUE MÉDICALE DE SAINT-ANSELME
JE N'AI PAS DE MÉDECIN DE FAMILLE ET J'HABITE DANS LA RÉGION DE BELLECHASSE ou VILLE DE LÉVIS ou NOUVELLE-BEAUCE*
JE N'AI PAS DE MÉDECIN DE FAMILLE ET J'HABITE AILLEURS QUE DANS LES RÉGIONS NOMMÉES CI-DESSUS ou J'AI UN MÉDECIN DE FAMILLE DANS UNE AUTRE CLINIQUE QUE CELLE DE SAINT-ANSELME*
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4
Malheureusement, vous n'êtes pas admissible à notre offre de dépistage du VPH.
*
Ce champ est obligatoire.
Veuillez contacter votre clinique médicale (si vous avez un médecin de famille) ou le Guichet d'Accès Première Ligne (GAP - 811 option 3 ou gap.soinsvirtuels.gouv.qc.ca) - Merci!
J'ai compris
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5
LE DÉPISTAGE VPH S'ADDRESSE À UNE CLIENTÈLE PRÉCISE - VEUILLEZ COCHER LES CASES QUI S'APPLIQUENT À VOUS
*
Ce champ est obligatoire.
POUR ÊTRE ADMISSIBLE, IL FAUT COCHER LES 3 CONDITIONS
J'AI 24 ANS OU MOINS OU 66 ANS OU PLUS (NON-ADMISSIBLE)
JE N'AI PAS OU JE N'AI PLUS D'UTÉRUS (NON-ADMISSIBLE)
J'AI FAIT UN DÉPISTAGE PAP-TEST IL Y A MOINS DE 2 ANS ET CELUI-CI ÉTAIT NORMAL (NON-ADMISSIBLE)
AUCUNE DE CES RÉPONSES (ADMISSIBLE)
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6
Malheureusement, vous n'êtes pas admissible à notre offre de dépistage du VPH.
*
Ce champ est obligatoire.
Le dépistage du VPH est uniquement pour les patientes de 25 à 65 ans ET ayant un col de l'utérus ET qui n'a pas eu de PAP-test depuis au moins 2 ans.
J'ai compris
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7
PRÉFÉRENCE DE RENDEZ-VOUS
VEUILLEZ SÉLECTIONNER AU MOINS 3 CHOIX OU "JE N'AI PAS DE PRÉFÉRENCE"
LUNDI 8H30-12H00
LUNDI 13H00-16H00
MARDI 8H30-12H00
MARDI 13H00-16H00
MERCREDI 8H30-12H00
MERCREDI 13H00-16H00
JEUDI 8H30-12H00
JEUDI 13H00-16H00
VENDREDI 8H30-12H00
VENDREDI 13H00-15H00
JE N'AI PAS DE PRÉFÉRENCE
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8
IMPORTANT - CETTE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS NE CONCERNE QUE LE DÉPISTAGE DU VPH PAR UNE DE NOS INFIRMIÈRES. AUCUN AUTRE SUJET NE SERA ABORDÉ LORS DE CETTE RENCONTRE.
*
Ce champ est obligatoire.
JE COMPRENDS QUE C'EST UN RENDEZ-VOUS UNIQUEMENT POUR LE DÉPISTAGE DU VPH
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