PARTICIPATION CITOYENNE DE LA VILLE DE COUËRON
Fiche d'inscription citoyen-référent
Prénom et Nom
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Prénom
Nom
Adresse
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Habitant à Couëron depuis
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Date
Date de naissance
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Mois
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Jour
Année
Date de naissance
Lieu de naissance
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Lieu de naissance
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Numéro de téléphone portable
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Numéro de téléphone fixe
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Votre motivation pour être référent
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oui
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