CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

1. NOMBRE DE FINADO—PRIMERO (DADO)

2. SEGUNDO NOMBRE

3. APELLIDO (DE SOLTERA/O)

ALIAS TAMBIEN CONOCIDO COMO

4. FECHA DE NACIMIENTO

5. EDAD (AÑOS)

6. SEXO

9. LUGAR DE NACIMIENTO

10. NUMERO DEL SEGURO

11. SERVICIO MILITAR EE.UU

12. ESTADO CIVIL

7. FECHA DEL DECESO

13. EDUCACION (AÑOS CURSADOS)

14/15. ¿DECENDENCIA DEL FALLECIDO HISPANO/LATINO/ESPAÑOL?

16. RAZA

17. OCCUPACION

18. TIPO DEL NEGOCIO

19. AÑOS EN LA OCCUPACION

20. DIRECCION DEL FINADO (CALLE Y NUMERO O LOCALIDAD)

21. CUIDAD

22. MUNICIPIO

23. CODIGO POSTAL

24. AÑOS EN EL MUNICIPIO

25. ESTADO/

26. NOMBRE DEL INFORMANTE

26. RELACIÓN DEL INFORMANTE

27. DIRECCION DEL INFORMANTE (NUMERO, CALLE, CIUDAD, ESTADO, Y COGIDO POSTAL)

28. PRIMER NOMBRE DE ESPOSA(O)

29. SEGUNDO NOMBRE

30. APELLIDO

31. PRIMER NOMBRE DEL PADRE

32. SEGUNDO NOMBRE

33. APELLIDO

34. LUGAR DE NACIMIENTO

35. PRIMER NOMBRE DE MADRE

36. SEGUNDO NOMBRE

37. APELLIDO (DE SOLTERA)

38. LUGAR DE NACIMIENTO