ShotRx School Form Spanish
  • ShotRx School Form Spanish

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  • Formulario de consentimiento de inmunización para menores de 19 años

  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE

  • SEXO (Genero al nacer)*
  • RAZA*
  • ETNICIDAD*
  • Format: (000) 000-0000.
  • FECHA DE NACIMIENTO DEL TUTOR*
     / /
  • ¿TIENE EL ESTUDIANTE SEGURO?*
  • NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS*
  • TARJETA DE SEGURO
  • FECHA DE NACIMIENTO DE TITULAR DE LA TARJETA*
     / /

  • VACUNAS PARA NIÑOS PRUEBAS DE DETECCIÓN

    Para determinar si un niño (de 0 a 18 años de edad) es elegible para recibir la vacuna federal a través de los programas VFC y estatales, en cada encuentro/visita de inmunización marque la categoría de elegibilidad apropiada. Si la columna A-D está marcada, el niño es elegible para el programa VFC. Si la columna E, F, o G está marcada, el niño no es elegible para la vacuna federal VFC.
  • VACUNAS PARA NIÑOS PRUEBAS DE DETECCIÓN*

  • PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

    (Por favor marque sí o no para cada pregunta.)
  • ¿Estás enfermo hoy?*
  • Durante el último año, ha recibido una transfusión de sangre o productos sanguíneos, o se le ha administrado un medicamento llamado inmune (gamma) globulina?*
  • ¿Está siendo tratado actualmente por un problema de salud a largo plazo, tales como enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, asma, enfermedad renal, enfermedad metabólica (por ejemplo, diabetes), anemia u otro trastorno de la sangre?*
  • ¿Está recibiendo tratamiento para el cáncer, leucemia, SIDA o cualquier otro problema del sistema inmunológico?*
  • ¿Está tomando cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer, o ha tenido X-tratamientos de rayos?*
  • Para las mujeres: ¿Está embarazada o existe la posibilidad de que pueda quedar embarazada durante el próximo mes?*
  • ¿Tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barre?*
  • ¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos o vacunas?*
  • ¿Ha tenido convulsiones, problemas cerebrales o nerviosos?*
  • ¿Es alérgico al látex?*
  • ¿Es alérgico a los huevos?*
  • ¿Ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas?*

  • REACCIONES ADVERSAS

    Una vacuna, como cualquier medicamento, es capaz de causar problemas graves, como reacciones alérgicas graves. El riesgo de que cualquier vacuna cause daños graves o la muerte es extremadamente pequeño. Los síntomas locales pueden incluir: sensibilidad leve, enrojecimiento, picazón o hinchazón en el sitio de la inyección.Los síntomas sistémicos pueden incluir: fiebre, malestar y dolor muscular. Otros síntomas sistémicos pueden ocurrir con poca frecuencia. Estas reacciones generalmente comienzan de 6 a 12 horas después de la inmunización y pueden persistir por algunos días. Las reacciones alérgicas inmediatas presumibles tales como urticaria, angioedema, asma alérgica o anafilaxia sistémica ocurren raramente después de la inmunización. Estas reacciones pueden ser el resultado de reacciones hipersensibles en personas con alergia severa al huevo, y tales personas no deben recibir ciertas vacunas que contengan huevos. Las personas con hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE) documentada a los huevos o a cualquier otro componente de la vacuna, incluido el timerosal, también pueden tener un mayor riesgo de reacciones de las inmunizaciones.En el caso de una reacción grave como fiebre alta, cambios de comportamiento o síntomas similares a la gripe que ocurren después de la vacunación, consulte a un médico de inmediato. Los signos de una reacción alérgica pueden incluir dificultad para respirar, ronquera o sibilancia, urticaria, palidez, debilidad, latidos cardíacos rápidos o mareos dentro de unos minutos a unas pocas horas después de la inyección.
  • ¿Alguna vez ha tenido una reacción grave después de recibir una inmunización?*
  • He leído las reacciones adversas asociadas con la administración de vacunas. Se puede solicitar una copia de la hoja informativa del fabricante de la vacuna. Además, también he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre estas vacunas. Creo que los beneficios superan los riesgos y asumo voluntariamente la plena responsabilidad de cualquier reacción que pueda resultar de mi recepción de la inmunización (s) o la recepción de la inmunización (s) por la persona nombrada a continuación para quien soy el tutor legal ('). Mi expediente médico puede ser compartido con mi médico u otro proveedor de atención médica y el expediente médico de mi Ward puede ser compartido con su/ su médico u otro proveedor de atención médica. Estoy solicitando que la inmunización(s) sea dada a mí o a miWard. Yo, para mí y en nombre de mi Ward, y cada uno de nuestros respectivos herederos, ejecutores, representantes personales y cesionarios, por la presente liberamos ShotRx, y sus afiliados, filiales, divisiones, directores, contratistas, agentes y empleados (colectivamente "Release Parties")de todas y cada una de las reclamaciones que surjan de, en relación con o de cualquier manera relacionada con mi recibo y elrecepción por mi Pupilo de esta o estas inmunización(s). Ni ShotRx ni ninguna de las Partes liberadas serán, en cualquier momento o en cualquier medida, responsables, o de cualquier manera responsables de cualquier pérdida, lesiones, muerte o daños sufridos o sufridos por cualquier persona en cualquier momento en relación con o como resultado de este programa de vacunación o la administración de lavacunas descritas anteriormente. ShotRx utilizará y divulgará su información personal y de salud o la información personal y de salud de su Sala, para tratarlo a usted o a su Sala, para recibir el pago de la atención que proporcionamos y para otras operaciones de atención médica. Las operaciones de salud generalmente incluyen aquellas actividades que realizamos para mejorar la calidad de la atención. Hemos preparado un AVISO DETALLADO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD para ayudarle a entender mejor nuestras políticas con respecto a usted y la información de salud personal de su Pupilo. Reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.*
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  • ShotRx Health and Wellness Solutions

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  • ¿Ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas? ....... Sí No En caso afirmativo, qué vacunas?
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