el código de acceso
Ingrese el código de acceso provisto para completar el formulario.
*
Back
Next
Cuestionario de habla
Therapy West
Nombre del niño
*
First Name
Last Name
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Nombre de los padres
*
First Name
Last Name
Número de teléfono cellular:
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
*
example@example.com
1. ¿Su hijo o hija ha tenido una evaluación previa del habla y del lenguaje?
*
Sí
No
2. ¿Ha recibido su hijo terapia del habla y del lenguaje anteriormente?
*
Sí
No
3. ¿Algún miembro de la familia tiene dificultades de audición o del habla/lenguaje?
*
Sí
No
4. ¿Cuál es el medio de comunicación más frecuente de su hijo? (mirando objetos, balbuceos, gruñidos)?
*
5. ¿Su hijo utiliza palabras constantemente para comunicarse? Si es así, por favor¿Proporciona el número de palabras utilizadas de manera consistente?
*
6. ¿Su hijo o hija responde a su nombre?
*
Sí
No
7. ¿Señalar objetos cuando se le pide?
*
Sí
No
8. ¿Seguir instrucciones sencillas?
*
Sí
No
9. ¿Obtener objetos de otra habitación cuando se lo piden?
*
Sí
No
10. ¿Señala partes del cuerpo cuando se te pregunta?
*
Sí
No
11. . ¿Señala imágenes de libros cuando se le pregunta?
*
Sí
No
12. ¿Responde preguntas sencillas
*
Sí
No
13. ¿Señala a miembros de la familia cuando se te pregunta?
*
Sí
No
14. ¿Entiendes las preposiciones (en, sobre, debajo, al lado de)?
*
Sí
No
15. ¿Entiendes palabras sobre colores y tamaños (rojo, grande/pequeño)?15. Does your child understand color & size words (red, big/small)?
*
Sí
No
16. ¿Participa en juegos imaginarios o de simulación?
*
Sí
No
17. ¿Socializar / jugar con otros niños o niñas?
*
Sí
No
18. ¿Repetir sonidos/palabras al hablar?
*
Sí
No
19. ¿Tiene dificultades para aprender/retener nueva información?
*
Sí
No
20. ¿Tiene dificultades para aprender/usar palabras nuevas?
*
Sí
No
21. ¿Tiene dificultad para pronunciar algún sonido?
*
Sí
No
22. ¿Qué porcentaje de las veces siente que comprende a su hijo?
*
23. ¿Qué porcentaje de las veces siente que los demás entienden a su hijo?
*
24. ¿Su hijo o hija se frustra fácilmente cuando no lo entienden?
*
Sí
No
25. ¿Es su hijo o hija consciente de sus dificultades de comunicación?
*
Sí
No
Firma
*
Submit
Should be Empty: