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Numéro et rue
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Ville
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Code postal
Nom de l'animal que vous souhaitez adopter
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Age
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Emploi
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Age du conjoint
Emploi du conjoint
Combien de personnes vivent à la maison ?
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Veuillez sélectionner
1
2
3
4 et +
Combien d'enfants ?
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
4 et +
Age du plus jeune
Veuillez sélectionner
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
*14
15
16
17
18
Vous habitez
*
Maison
Appartement
Avez vous ?
*
un jardin clôturé
un jardin non clôturé
un balcon
une cour privée
une cour commune
pas d'extérieur
êtes-vous véhiculé ?
*
oui
non
Combien d'heures êtes vous absent par jour ?
*
1 à 3 heures
3 à 5 heures
5 à 7 heures
7 heures et +
Si plus de 4h, rentrez vous le midi à la maison ?
oui
non
Pendant votre absence où sera le chien ?
*
Avez-vous des animaux ?
*
oui
non
Si oui
chien
chat
autre
Si chien, combien en avez vous ?
Veuillez sélectionner
1
2
3
4 et +
Age en années
1
2
3
4
5
6
7 et +
Race
Vos animaux sont ils vaccinés ?
oui
non
pas tous
Vos animaux sont ils stérilisés ?
oui
non
pas tous
Lors d’une absence prolongée (ex vacances sans possibilité d’emmener le chien, hospitalisation ou autre) qui gardera le chien ?
*
Amis
Famille
Voisins
dog sitter
pension
autre
En cas de séparation qui gardera le chien ?
*
Photos de votre environnement (maison, jardin)
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