Request support

Primeros auxilios psicológicos gratuitos para los afectados por las inundaciones

Toda la información será confidencial
Nombre y Apelido*

NombreApelido
Correo electrónico*

Confirmation Email
Número de teléfono*
Ciudad, Comunidad*

Street Address

Street Address Line 2

Zip Code
¿Solicita ayuda para un niño/adolescente?*

SiNo
Edad del menor
¿Cuál describe mejor su situación?*

1 - Lo he perdido todo, incluidos amigos y familiares2 - He perdido mi casa3 -He perdido mi trabajo o mis hijos han perdido la escuela4 -No puedo hacer frente a lo que le ha pasado a mi comunidadOtro
¿Cómo calificaría su estado de salud mental? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Muy deficiente, 10 is Excelente
¿Qué tipo de pérdidas ha sufrido como consecuencia de la inundación? (opcional)
Cualquier otra información que desee compartir (opcional)
¿Cómo nos ha conocido?*

Recomendación de un familiar o amigoTrabajador socialBrainspotting Help página webMedios socialesOtro
Should be Empty:

Primeros auxilios psicológicos gratuitos para los afectados por las inundaciones