Fond de parteneriat

FORMULAR DE APLICARE

În cadrul Apelului propunerilor de proiecte Fondul de Parteneriate Internaționale LEADER_MRLP
Fondul este implementat în cadrul Proiectului „LEADER pentru Moldova Rurală” finanțat de Agenția Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională – USAID și Ministerul Afacerilor Externe al Republicii Polone în cadrul Programului de Cooperare pentru Dezvoltare – Asistența Poloniei. Proiectul este implementat de Solidarity Fund PL în Moldova.

Formularul de cerere va fi completat în limba română. Toate câmpurile urmează să fie completate în mod obligatoriu, oferind informații clare pentru toate punctele din cadrul fiecărei secțiuni ale formularului.

În cazul întrebărilor aferente apelului, vă rugăm să le expediați la adresa de e-mail: valentina.varban@solidarityfund.pl

PARTEA 1

INFORMAȚII GENERALE DESPRE PARTENERI
Vă rugăm să indicați adresa de e-mail a GAL-ului de pe care se va ține corespondența cu Solidarity Fund în MD:*
example@example.com
1.1 Denumire GAL aplicant din Moldova:*
1.2 Informații despre experiența GAL-ului aplicant (prezentați succint experiența organizației și interesele acesteia în ceea ce privește atingerea obiectivelor proiectului (max 200 cuv.)*

0/200
1.3 Informații despre experiența GAL-ului Partener (prezentați succint experiența organizației și interesele acesteia în ceea ce privește atingerea obiectivelor proiectului (max 200 cuv.)*

0/200

1.4 Informație despre GAL-urile partenere:*

	GAL din Moldova	GAL Partener
Denumirea GAL-lui
Adresa juridică - Localitatea
Raion
Țara
Cod fiscal
Director (Nume, Prenume)
Nr. de UAT-uri
Nr. total de localități (sate)
Nr. de proiecte implementate de GAL în ultimii 3 ani
Indicați domeniile în care ați implementat proiecte (ultimii 3 ani)

1.5 Vă rugăm să indicați componența și datele de contact ale membrilor echipei de implementare din GAL-ul Aplicant:*

	Nume, prenume:	Funcția în proiect	Experiența relevantă implementării proiectului	Cota de implicare %	Rolul și responsabilitatea în echipă	E-mail	Nr. telefon
1.
2.
3.
4.
5.

PARTEA 2: PROPUNEREA DE PROIECT

Descrierea propunerii de proiect
2.1 Denumirea proiectului*
2.2 Termenul de implementare - Data început - data sfârșit de proiect:*
2.3 SCOPUL PROIECTULUI. Vă rugăm să descrieți succint scopul proiectului (maxim 50 cuvinte):*
(max. 50 cuvinte)
2.4 IDEEA DE PROIECT. Vă rugăm să descrieți succint cum se încadrează ideea de proiect în conceptul Fondului de Parteneriate Internaționale LEADER (maxim 300cuvinte): *

0/300
2.5 Vă rugăm să descrieți cu ce provocări vă confruntați, ce necesități vă doriți să acoperiți prin implementarea acestui proiect ? *
(max. 50 cuvinte)
2.6 ALINIEREA CU SDL. Vă rugăm să descrieți succint în ce mod propunerea de proiect se aliniază cu obiectivele strategice, obiectivele specifice și măsurile de sprijin trasate în Strategia de Dezvoltare Locală a GAL-ului aplicant (max. 300 ciuvinte): *

0/300

2.7 OBIECTIVE SPECIFICE. Vă rugăm să indicați obiectivele specifice ale proiectului:*

	Obiective specifice
1.
2.
3.
4.
5.

2.8 DESCRIERE PROIECT. Vă rugăm să prezentați o descriere succintă a proiectului prin prisma obiectivelor, activităților-cheie planificate și a rezultatelor așteptate în urma implementării acestuia (maxim 300 cuvinte): *

0/300
2.9 ARIA DE INTERVENȚIE. Vă rugăm să bifați aria de intervenție în care se încadrează proiectul:*

Dezvoltare economică;Dezvoltarea turismului rural,Infrastructură și servicii publice;Dezvoltare socială, culturală și educațională;Sănătate și bunăstare;Guvernanță locală și participare civică;Alta (indicați)
2.10 ASPECTUL INOVATIV. Vă rugăm să descrieți în ce constă aspectul inovativ al activităților (max.200 cuv.)*

0/300
2.11 ARGUMENTAREA PROIECTULUI. Vă rugăm să argumentați necesitatea implementării proiectului și valoarea adăugată a acestuia asupra comunităților rurale din ambele state (inclusiv pentru economia locală):*

0/300
2.12 IMPORTANȚA. Vă rugăm să descrieți care este importanța proiectului propus pentru teritoriul GAL (care este impactul pozitiv și ce schimbare va aduce implementarea proiectului? (min. 50 - max. 300 cuvinte):*

0/300
2.13 GRUPUL ȚINTĂ. Vă rugăm să indicați cine vor fi beneficiarii finali ai proiectului*
2.13.1 Vă rugăm să estimați numărul beneficiarilor direcți:*
2.13.2 Vă rugăm să estimați numărul beneficiarilor indirecți:
2.13.3 Vă rugăm să indicați localitățile care vor beneficia de rezultatele proiectului:*
2.14 În rezultatul implementării proiectului se prevăd măsuri de responsabilitate socială care prevăd acțiuni de ajutor a comunității GAL (donații, voluntariat, sprijinirea educației, etc.):*

DaNu
2.14.1 Dacă răspunsul este Da, explicați

PARTEA 3: ACTIVITĂȚILE PROIECTULUI și MONITORIZAREA

Decsrierea / monitorizarea activităților și indicatorilor de performanță
Vă rugăm să descrieți activitățile în aliniere cu obiectivele specifice ale proiectului, divizate pe roluri. Se va explica în cazul fiecărei activități care dintre GAL-uri va fi responsabil de desfășurarea acesteia sau cum va fi împărțită responsabilitatea.
3.1 GRADUL DE IMPLICARE. Vă rugăm să descrieți în ce măsură partenerii se vor implica și în ce mod vor contribui fiecare la realizarea obiectivelor proiectului:*

0/300

3.2.1 Obiectiv 1: Vă rugăm să descrieți activitățile și indicați care GAL este responsabil? *

	Denumire Activitate	Descriere Activitate	Responsabilitatea GAL-ului din Moldova	Responabilitatea GAL-ului partener	Perioada de implementare
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

3.2.2 Obiectiv 2: Vă rugăm să descrieți activitățile și indicați care GAL este responsabil? *

	Denumire Activitate	Descriere Activitate	Responsabilitatea GAL-ului din Moldova	Responsabilitatea GAL-ului partener	Perioada de implementare
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

3.3 REZULTATE PLANIFICATE. Descrieți care vor fi rezultatele activităților:*

	Rezultate	Indicatori	Sursa de verificare	Responsabil (care GAL?)
Activitate 1
Activitate 2
Activitate 3
Activitate 4
Activitate 5
Activitate 6
Activitate 7
Activitate 8
Activitate 9
Activitate 10

3.4 LIVRABILE. Vă rugăm să indicați care vor livrabilele și termenii de prezentare*

	Denumire livrabil	Perioada de prezentare
Activitate 1
Activitate 2
Activitate 3

3.5 RISCURI. Vă rugăm să analizați riscurile și să identificați măsurile de prevenire a acestora:*

	Risc potențial	Măsura de prevenire	Măsura de mitigare
1.
2.
3.

3.6 SUSTENABILITATEA. Vă rugăm să oferiți o descriere clară a acțiunilor ce vor fi întreprinse pentru a asigura sustenabilitatea proiectului asupra comunităților locale din ambele țări după finalizarea implementării:*

PARTEA 4: COMUNICARE ȘI VIZIBILITATE

Planul de comunicare și activitățile

4.1 COMUNICARE ȘI VIZIBILITATE. Vă rugăm să oferiți detalii despre planul de comunicare și cum va fi asigurată vizibilitatea activităților în cadrul proiectului, precum și lista activităților întreprinse cu menționarea perioadei estimative și a surselor de promovare/diseminarea informațiilor*

	Activitatea	Sursa de promovare/diseminare	Data / Perioada desfășurării activității de promovare
1.
2.
3.
4.

Spațiu adițional pentru descriere mai detaliată a activităților de promovare (la necesitate)

PARTEA 5: BUGET

Bugetul activităților

Vă rugăm să indicați

	Costuri administrative	Costuri de program	Total buget
Suma, lei

PARTEA 5

Anexe
1. Bugetul de implementare (Anexa 2)

Cancelof
2. Scrisori de intenție sau corespondență pe poștaelectronică între cele 2 GAL-uri, confirmând angajamentul lor față de parteneriat

Cancelof
3. Portofoliul GAL-ului partener (internațional) care reflectă experiența de implementare a proiectelor

Cancelof
4. Acte confirmative ce denotă existența unui parteneriat/colaborare anterioară sau în fază incipientă cu un GAL internațional (acord de colaborare, capturi de ecran a corespondenței, altele)

Cancelof
5. Copii ale statutului juridic și alte documente relevante ale GAL-urilor partenere

Cancelof
6. Declarația de conformitate cu anexele acesteia (Anexa 3)

Cancelof
7. Declarația pe propria răspundere privind veridicitatea datelor şi documentelor prezentate (Anexa 4);

Cancelof
8. Alte documente (după caz)

Cancelof
În cazul în care din considerente tehnice, nu reușiți să atașați toate actele, vă rugăm să le transmiteti pe e-mail: valentina.varban@solidarityfund.pl și să indicați codul aplicației.
* Prin depunerea dosarului, Aplicantul își exprimă către Solidarity Fund PL în Moldova în mod expres și neechivoc consimțământul de a-i fi prelucrate datele cu caracter personal în scopul implementării Fondului de Parteneriate Internaționale LEADER. Datele cu caracter personal vor fi prelucrate de Solidarity Fund PL în Moldova exclusiv în scopul și procesul implementării Fondului de Parteneriate Internaționale LEADER, în conformitate cu prevederile legislației în vigoare. Aplicantul are dreptul la portabilitatea datelor și de a rectifica datele furnizate. Datele cu caracter personal pot fi transmise partenerilor de dezvoltare, auditorilor, în scopul controlului SFPL în Moldova , protecției drepturilor aplicanților, rezolvării litigiilor. Datele cu caracter personal nu vor fi transmise altor părți terțe fără acordul prealabil al aplicantului. Orice întrebări privind datele cu caracter personal pot fi direcționate către SFPL în Moldova prin poșta electronica info@solidarityfund.md.
Should be Empty:

FORMULAR DE APLICARE

PARTEA 1

PARTEA 2: PROPUNEREA DE PROIECT

PARTEA 3: ACTIVITĂȚILE PROIECTULUI și MONITORIZAREA

PARTEA 4: COMUNICARE ȘI VIZIBILITATE

PARTEA 5: BUGET

PARTEA 5