Anamnese und Screening

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Name

Vorname

Nachname

2

Adresse

3

E-Mail

beispiel@beispiel.de

4

Geburtsdatum:

Datum

5

Telefonnummer

6

Körpergröße in cm

7

Körpergewicht in kg

8

Beruf/Tätigkeitsbeschreibung (sitzend, stehend, gehend):

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Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Schmerzmittel

Blutdrucksenker

Blutverdünner

Schilddrüsenmedikamente

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Sonstige Medikamente:

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Diagnosen/Verletzungen mit ungefährem Datum der Diagnosestellung/Verletzung

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Wie haben sie sich verletzt? Bitte beschreiben Sie den Ablauf kurz.

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Vergangene Operationen mit ungefährem Datum:

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Sonstige Symptome:

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Vorerkrankungen

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Allergien:

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Sonstige:

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Beschreiben sie kurz ihr Wohn- und Arbeitsumfeld (Stockwerke, Treppen, Wege):

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Treiben sie regelmäßig Sport?

Ja

Nein

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Welche Hilfsmittel nutzen Sie? (Stock, Rollator …)

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Wie selbstständig sind Sie im Alltag?

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Was haben Sie selbst schon unternommen, um sich zu helfen?

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Was ist Ihr persönliches Behandlungsziel?

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Welche dieser relativen Risikofaktoren treffen auf sie zu?

Schwangerschaft

Herzleiden

Offene Wunden

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Welchen Betreuungsumfang wünschen sie?

1x pro Woche + 1x online Checkin-Gespräch

2x pro Woche + 1x online Checkin-Gespräch

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Welche dieser Zeitfenster zur Durchführung von Einheiten passen am besten zu ihrem Alltag?

Montags zwischen 16:30 und 19:30 Uhr

Donnerstags zwischen 17:30 und 19:30 Uhr

Freitags zwischen 16:30 und 19:30 Uhr

Samstags zwischen 16:30 und 19:30 Uhr

Sonntags zwischen 16:30 und 19:30 Uhr