Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para los servicios de optometría que serán proporcionados por los profesionales de salud en KCS. Estos servicios pueden incluir:
- Examen ocular completo
- Prescripción de lentes correctivos (gafas o lentes de contacto)
- Detección y manejo de enfermedades oculares como glaucoma, cataratas y retinopatía diabética
- Dilatación de pupilas para una mejor examinación de las estructuras internas de los ojos
- Referencias a oftalmólogos u otros especialistas si es necesario
Divulgación de Riesgos y Beneficios
Entiendo que ciertos procedimientos, como la dilatación o el uso de gotas para los ojos, pueden causar molestias temporales, visión borrosa o sensibilidad a la luz. Los riesgos y beneficios de estos procedimientos me han sido explicados, y tendré la oportunidad de hacer preguntas.
Privacidad y Confidencialidad
Reconozco que mi información personal y médica se mantendrá confidencial de acuerdo con las regulaciones de HIPAA y solo se compartirá con los profesionales de salud necesarios para los propósitos de mi tratamiento, facturación u operaciones de atención médica.
Derechos del Paciente
Entiendo que tengo derecho a:
- Ser informado sobre mi diagnóstico, opciones de tratamiento y cualquier riesgo potencial
- Rechazar o retirar el consentimiento para el tratamiento en cualquier momento
- Recibir una segunda opinión si lo deseo