我，本人，同意KCS的医疗专业人员提供的视光服务。这些服务可能包括：
- 综合眼科检查
- 处方矫正镜片（眼镜或隐形眼镜）
- 青光眼、白内障和糖尿病性视网膜病变等眼部疾病的筛查和管理
- 瞳孔扩张，以更好地检查眼睛内部结构
- 如有必要，转诊至眼科医生或其他专家
风险和收益说明
我理解某些程序，如瞳孔扩张或使用眼药水，可能会引起暂时的不适、视力模糊或对光敏感。这些程序的风险和益处已向我解释过，并且我将有机会提出问题。
隐私和保密
我确认我的个人和医疗信息将根据HIPAA规定保密，仅与必要的医疗专业人员共享，以便用于我的治疗、账单或医疗运营。
患者权利
我理解我有权：
- 获知我的诊断、治疗选择和任何潜在风险
- 随时拒绝或撤销治疗同意
- 如有需要，可请求第二意见