验光接收和同意表

我，本人，同意KCS的医疗专业人员提供的视光服务。这些服务可能包括：

• 综合眼科检查
• 处方矫正镜片（眼镜或隐形眼镜）
• 青光眼、白内障和糖尿病性视网膜病变等眼部疾病的筛查和管理
• 瞳孔扩张，以更好地检查眼睛内部结构
• 如有必要，转诊至眼科医生或其他专家

风险和收益说明

我理解某些程序，如瞳孔扩张或使用眼药水，可能会引起暂时的不适、视力模糊或对光敏感。这些程序的风险和益处已向我解释过，并且我将有机会提出问题。

隐私和保密

我确认我的个人和医疗信息将根据HIPAA规定保密，仅与必要的医疗专业人员共享，以便用于我的治疗、账单或医疗运营。

患者权利

我理解我有权：

• 获知我的诊断、治疗选择和任何潜在风险
• 随时拒绝或撤销治疗同意
• 如有需要，可请求第二意见

我确认已阅读并理解本知情同意书。我已获得机会提问，并同意上述描述的视光服务。