PROTOCOLO PRÉ-CONSULTA EM NEUROLOGIA
Vida Adulta/Idosos
Email do responsável pelo preenchimento
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exemplo@exemplo.com.br
Nome Completo do Paciente
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Nome
Sobrenome
Idade (anos)
*
Anos
Sexo
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Feminino
Masculino
Endereço
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Rua
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone Celular
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Telefone Fixo
Religião
Filhos
(Nome, idade e sexo)
Profissão
*
Estado Civil
*
Conjuge
(Nome, idade e sexo)
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PARTE 1
A gestação foi planejada ou ocorreram complicações no período?
*
Houve histórico de doenças genéticas na família?
*
Não
Sim
Você possui histórico de condições neurológicas, como epilepsia?
*
Não
Sim
Tem conhecimento de exposição a substâncias tóxicas durante a gestação (ex.: álcool)?
*
Não
Sim
Algum parente próximo já foi diagnosticado com autismo ou transtornos neuropsiquiátricos?
*
Não
Sim
Alguma condição genética foi identificada em exames médicos?
*
Não
Sim
PARTE 2
Há histórico de depressão, ansiedade ou outros transtornos mentais na família?
*
Não
Sim
Algum familiar faz uso de medicação psiquiátrica ou neurológica?
*
Não
Sim
Há casos de Alzheimer ou outras demências na família?
*
Não
Sim
Algum parente já foi diagnosticado com transtorno bipolar?
*
Não
Sim
Você já fez uso de medicamentos psiquiátricos ou neurológicos?
*
Não
Sim
Se sim, quais?
*
Alguém na família já teve episódios de enxaqueca severa?
*
Não
Sim
PARTE 3
Concluiu a escolaridade até qual nível (fundamental, médio, superior)?
*
Qual é a sua área de atuação profissional?
*
Sente-se satisfeito(a) com suas atividades diárias e trabalho?
*
Não
Sim
Tem enfrentado dificuldades no ambiente de trabalho?
*
Não
Sim
Já precisou de adaptações no trabalho por questões de saúde?
*
Não
Sim
Qual foi o seu último cargo ou posição antes da aposentadoria (se aplicável)?
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PARTE 4
Tem enfrentado dificuldades em lidar com mudanças na rotina?
*
Não
Sim
Como lida com frustrações no dia a dia?
*
Tem facilidade em manter relacionamentos sociais?
*
Não
Sim
Encontra-se em algum grupo ou atividade que gosta de participar?
*
Não
Sim
Sente que sua memória tem mudado ao longo do tempo?
*
Não
Sim
Quais atividades você mais gosta de realizar?
*
PARTE 5
Você prefere realizar atividades sozinho(a) em vez de em grupo?
*
Não
Sim
Incomoda-se com ambientes muito barulhentos?
*
Não
Sim
Acha difícil entender expressões faciais e linguagem corporal dos outros?
*
Não
Sim
Tem um interesse específico que ocupa grande parte do seu tempo?
*
Não
Sim
Sente-se desconfortável em eventos sociais com muitas pessoas?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em compreender piadas ou comentários irônicos?
*
Não
Sim
Prefere seguir uma rotina fixa e se incomoda com mudanças inesperadas?
*
Não
Sim
Já notou que repete determinadas frases ou expressões frequentemente?
*
Não
Sim
Sente que as interações sociais são cansativas ou difíceis?
*
Não
Sim
Há comportamentos repetitivos que você realiza frequentemente?
*
Não
Sim
Tem facilidade em lembrar de detalhes específicos, como datas ou horários?
*
Não
Sim
Prefere interagir com um grupo pequeno de pessoas em vez de grupos grandes?
*
Não
Sim
Já se sentiu sobrecarregado(a) em situações que envolvem muitas conversas?
*
Não
Sim
É comum que outras pessoas digam que você fala demais sobre um tema específico?
*
Não
Sim
Sente-se ansioso(a) em situações sociais novas?
*
Não
Sim
Tem dificuldades em perceber quando alguém está incomodado(a)?
*
Não
Sim
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PARTE 6
Sente-se frequentemente desatento(a) ao realizar atividades?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em terminar tarefas iniciadas?
*
Não
Sim
Perde objetos pessoais com frequência?
*
Não
Sim
É comum sentir-se inquieto(a) em situações de repouso?
*
Não
Sim
Fala de forma impulsiva sem pensar nas consequências?
*
Não
Sim
Tem dificuldades em organizar suas tarefas diárias?
*
Não
Sim
Costuma se atrasar para compromissos?
*
Não
Sim
Percebe dificuldade em concentrar-se durante longos períodos?
*
Não
Sim
Esquece detalhes de compromissos ou atividades diárias?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em controlar a impulsividade?
*
Não
Sim
PARTE 7
Frequentemente se envolve em discussões com colegas de trabalho ou familiares?
*
Não
Sim
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