Fragebogen Verhaltensmedizin

Fragebogen Verhaltensmedizin - Katze

Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen so gut es geht aus. Es sind viele Fragen und Sie müssen nicht alle bis ins letzte Detail beantworten, wir haben während der Konsultation auch Zeit dafür. Es geht v.a. darum, dass ich im Voraus schon etwas Informationen habe und mich so etwas auf Ihre Katze/n und Sie vorbereiten kann. Es erlaubt und auch, dass wir uns während der Konsultation auf die wichtigen Punkte fokussieren können. Vielen Dank im Voraus für Ihre Zeit!
Ihre Emailadresse*
example@example.com
Datum der Erstkonsultation*

TagMonatJahr
Datum
Ihre Kontaktangaben
Name*

VornameNachname
Adresse*

Strasse / Hausnummer

PLZLand

OrtLand
Telefonnummer*
Woher haben Sie von uns gehört?

TierarztpraxisTierspitalBekannteMedienInternetAnderes
Tierarztpraxis Ihres Tieres (Name, Ort, Email, Telefon)

Einverständnis Informationsaustausch mit Ihrer Tierarztpraxis

	ja	nein
Dürfen wir Ihre Tierarztpraxis kontaktieren, um medizinische Informationen über Ihr Tier zu erhalten?
Dürfen wir Ihrer Tierarztpraxis Informationen über Ihr Tier weitergeben?

Ihre Katze
Name Ihrer Katze*
Rasse*
Geschlecht*

weiblich unkastriertweiblich kastriertmännlich unkastriertmännlich kastriertmännlich chemisch kastriert
Haben Sie nach der Kastration eine Verhaltensveränderung beobachtet? Falls ja, beschreiben Sie diese bitte
Geburtsdatum*
Aktuelles Gewicht (in kg)*
Alter bei Übernahme*
Wie würden Sie die Persönlichkeit Ihrer Katze beschreiben?
Was liebt Ihre Katze am meisten?*
Was sind die Stärken Ihrer Katze? Was lieben Sie besonders an Ihrer Katze?*

Das aktuelle Problem
Verhalten: Bitte beschreiben Sie das aktuelle Verhaltensproblem*
Beginn: Wie alt war Ihre Katze, als das Verhalten anfing? Beschreiben Sie bitte den ersten Vorfall, an den Sie sich erinnern mögen.
Verlauf: Wie hat sich das Verhalten über die Zeit entwickelt? Was ist besser geworden, was schlechter und was gleich geblieben?
Häufigkeit: Wie häufig tritt das Verhalten auf (z.B. pro Tag oder pro Woche oder pro Monat oder pro Jahr)?
Erholung: Wie lange dauert es, bis sich Ihre Katze nach einer Stress-Situation erholt?

Intensität / Leidensdruck: Auf einer Skala von 1-10, wie schlimm ist die Situation aktuell für Sie (= die Menschen) und für Ihre Katze? 1 = absolut kein Problem, 10 = schlimmste vorstellbare Situation*

	Leidensdruck (1-10)
für Sie
für Ihre Katze

Gründe: Haben Sie eine Idee / ein Bauchgefühl, weshalb sich Ihre Katze so verhält?
Therapieversuche: Was haben Sie schon versucht, um das Problem anzugehen? Wie erfolgreich waren die Versuche? Was hat funktioniert, was nicht?
Sorgen: Was ist für Sie das grösste Problem / die grösste Sorge?*
Wünsche: Was erhoffen Sie sich von der Verhaltenskonsultation?*
Weitere Informationen: Möchten Sie uns weitere Informationen mitteilen, die für Sie betreffend des Problems wichtig sind?

	Verhalten, das Ihe Katze in diesen Situationen zeigt
alleine
mit Katzen in demselben Haushalt
mit Ihnen
mit bekannten Personen
mit unbekannten Personen
mit anderen Tieren
Anderes

	Name, Alter und Beziehung zur Katze
Erwachsene
Kinder
Katzen
Andere Tiere

	Ort
horizontal / waagrecht
vertikal / senkrecht

	Informationen zum Schlafverhalten Ihrer Katze
Wo schläft Ihre Katze nachts?
Wo schläft/ruht Ihre Katze tagsüber?
Wieviele Stunden pro 24h schläft/ruht Ihre Katze etwa?
Träumt Ihre Katze?
Schläft Ihre Katze nachts ruhig?

Kommunikation und Sozialverhalten

Kommunikation: wie teilen Sie ihrer Katze mit, wenn sie etwas

	Wie reagieren Sie, wen Ihre Katze etwas...
...gut macht
...falsch macht

Lernen: Wie lernt Ihre Katze Ihrer Meinung nach?

schnellmittelmässiglangsamEs kommt darauf anAnderes
Konzentration: Wie würden Sie die Konzentrationsfähigkeit Ihrer Katze einschätzen?

Wie verhält sich Ihre Katze bei den folgenden Begegnungen?

	Verhalten Ihrer Katze bei Begegnungen mit ...
Katzen in demselben Haushalt
unbekannte Katzen
Familienmitglieder
bekannte Personen zuhause
bekannte Personen ausserhalb des Hauses
unbekannte Personen zuhause
unbekannte Personen ausserhalb des Hauses
Kinder
andere Tiere

Wie verhält sich Ihre Katze in den folgenden Situationen

	Verhalten Ihrer Katze
Neue Situationen (z.B. Ferienort, Spaziergänge an neuen Orten)
Veränderung von Routinen / Abläufen (z.B. Ferien, längerdauernder Besuch)
Neue Objekte, Dinge, die vorher nicht da waren (z.B. Abfallsäcke, neue Möbel)
Viele Reize (z.B. Party, viele Gäste)
visuelle Reize (z.B. andere Katzen draussen, Vögel, ...)
Geräusche (z.B. Gewitter, Feuerwerk, Wind, Regen, metallische Geräusche)
Gerüche (z.B. Parfüm, Gerüche von draussen, Futter, ...)
Berührungen (z.B. Streicheleinheiten, manuelle Therapie, klinischer Untersuch)
Emotionale Reize (z.B. angespannte Stimmung, Streit, Freude)

Weitere Informationen: Gibt es noch weitere Informationen, die Sie uns geben möchten?

	nie	sporadisch	häufig	früher, aber jetzt nicht mehr	ich weiss es nicht
Fluchtverhalten
Einfrieren
Nähe zu Ihnen suchen
Zittern
Übermässiges Miauen/Schreien
Fauchen
Kratzen
Beissen ohne Verletzung
Beissen mit Verletzung
Haarestellen
Sich selbst übermässig lecken
Sich selbst übermässig kratzen
Schwanzjagen/sich im Kreis drehen
Schatten- oder Lichtjagen
Körperliche Unruhe/Nervosität
Hohe Erregbarkeit
Hecheln
Überaufmerksamkeit
Zerstören
Ihnen überall hin folgen
Anderes

	nie	manchmal	häufig	übermässig	ich weiss es nicht
Angst
Panik
Generelle Ängstlichkeit
Wut
Irritation
Frustration
Traurigkeit
Depression
Eifersucht
Freude
Vorfreude
Zufriedenheit
Zuneigung/Liebe
Empathie
Dankbarkeit
Stolz
Neugier
Geduld
Anderes

	aktuell	früher
Medikamente
Ergänzungsfuttermittel
Körpertherapie (z.B. Osteopathie, Chiropraxis, Akupunktur, etc)
Anderes

	Marke / Zusammensetzung	Zeitpunkt
Trockenfutter
Nassfutter
Selbstgekocht
Barf
Anderes

	ja	nach einer Weile	nein	es kommt darauf an	dies kommt nicht vor	ich weiss es nicht
zuhause alleine
zuhause mit Ihnen
zuhause mit der Familie
zuhause mit bekanntenn Gästen
zuhause mit unbekannten Gästen
Anderes

Fragebogen Verhaltensmedizin - Katze

Ihre Kontaktangaben

Ihre Katze

Das aktuelle Problem

Das generelle Verhalten Ihrer Katze/n

Körperliche Gesundheit

Aktuelle Wohnumgebung

Herkunft und Entwicklung

Alltag

Kommunikation und Sozialverhalten

Bericht und weitere Dienstleistungen

	ja	nein
Dürfen wir von Ihrer/n Katze/n während der Konsultation Videoaufnahmen und Fotos machen?
Dürfen wir diese Aufnahmen für Unterrichtszwecke (Studenten / Vorträge) verwenden?
Dürfen wir Fotografien Ihrer Katze/n (ohne Personen) für Publikationszwecke verwenden, z.B. Handouts, allfällige Artikel oder Bücher?