FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE PPDB SMA NEGERI 1 PAYUNG

Nomor Pendaftaran
Diisi panitia pada saat validasi data
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap*
Tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs
Laki-lakiPerempuan
NISN
isi 10 digit angka NISN
NIK
isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun
IslamOther
ABABO
Alamat Rumah*
tulis alamat lengkap
No. Telp. / HP / WA
nomor yang bisa di hubungi
Pas Photo Terbaru

Cari File Photo di HP/Komputer
Background Merah atau Biru sesuai Tahun Lahir Cancelof
YaTidak
Nomor KPS/KIP/PIP
Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki
YaTidak
Alasan layak mendapatkan BSM
Rencana Tinggal
Rencana Alat Transportasi
B. DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah*
Sesuai KTP
Tahun Lahir Ayah
Pendidikan Ayah
Masih HidupSudah Meninggal
PNSPetaniHonorerKaryawan SwastaBuruhWiraswastaTidak bekerjaDLL
Penghasilan Ayah
Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal
Alamat Ayah
sesuai KTP
Nama Ibu*
Tahun Lahir Ibu
Pendidikan Ibu
Masih HidupSudah Meninggal
PNSIbu Rumah TanggaHonorerKaryawan SwastaBuruhTidak bekerja
Penghasilan Ibu
Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal
Alamat Ibu
Nama Wali
kosongkan jika tidak ada
Tahun Lahir Wali
Pendidikan Wali
PNSPetaniHonorerKaryawan SwastaBuruhWiraswastaTidak bekerja
Penghasilan Wali
Alamat Wali
C. DATA PERIODIK
Berat Badan (kg)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Tinggi Badan (cm)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Waktu tempuh ke sekolah (menit)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Anak ke ...
Jumlah Saudara Kandung (orang)
D. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal RA/TK*
Alamat Sekolah Asal
E. KELENGKAPAN PERSYARATAN
Fotocopy Ijazah/STTB dilegalisir (*Jika sudah Terbit)Fotocopy Akta KelahiranFotocopy Kartu KeluargaPas Photo 3 x 4 berwarna
G. KESANGGUPAN PEMOHON

Saya Sanggup memenuhi dan mentaati segela ketentuan tata/tertib yang di tetapkan oleh Pihak MI INSAN MADANI sebagai berikut :
1. Berakhlak sesuai dengan peraturan Sekolah dan Visi/Misi MI INSAN MADANI.
2. Berseragam/Berpakain sesuai dengan ketentuan Sekolah.
3. Mentaati dan menghormati Pimpinan MI INSAN MADANI dan Tenaga Pendidik serta Kependidikan juga menjaga Almamater.
4. Menyerahkan semua berkas persyaratan sesuai dengan ketentuan yang telah di tetapkan.

Catatan :
Bila saya melanggar ketentuan/aturan tersebut, maka saya bersedia menerima segala teguran atau nasihat bahkan sanggup untuk dikeluarkan dari MI INSAN MADANI.

Periksa kembali isian formulir Anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik Kirim Formulir.

Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap MI INSAN MADANI sebagai pilihan untuk meraih masa depan.
Should be Empty: