Angaben zum Patienten
Name
*
Vorname
Nachname
Geschlecht
bitte aussuchen
weiblich
männlich
divers
keine Angabe
Geburtstag
*
.
Day
.
Month
Year
Geburtsort
*
Alter
*
Adresse
*
Telefonnummern:
1.
2.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Angaben
zu den Sorgeberechtigten
Mutter:
Ich habe das alleinige Sorgerecht
Name
Vorname
Nachname
Geburtstag
.
Day
.
Month
Year
Geburtsort
Alter
Adresse
Telefonnummern:
1.
2.
E-Mail
example@example.com
Vater:
Ich habe das alleinige Sorgerecht
Name
Vorname
Nachname
Geburtstag
.
Day
.
Month
Year
Geburtsort
Alter
Adresse
Telefonnummern:
1.
2.
E-Mail
example@example.com
Andere Sorgeberechtigte:
Ich habe das alleinige Sorgerecht
Name
Vorname
Nachname
Geburtstag
.
Day
.
Month
Year
Geburtsort
Alter
Adresse
Telefonnummern:
1.
2.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Kindergarten / Schule / Ausbildung
Auswahl
bitte auswählen
Tagesmutter
Kindergarten
Grundschule
IGS
Oberschule
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
BBS
Ausbildung
Studium
Anderes
Name der Schule/Einrichtung
Klasse
Klassenlehrer/ Vertrauensperson
Anderes
Wohnsituation
Auswahl
bitte auswählen
bei den Eltern
beim Vater
bei der Mutter
bei den Großeltern
Pflegefamilie
Wechselmodell (Vater/Mutter)
Wohngruppe
Adoptiveltern
Alleine
Andere
Familiensituation
Ist das Jugendamt mit einbezogen?
nein
ja
bei ja, Ansprechpartner:
Gibt es familienunterstützende Maßnahmen?
nein
ja
bei ja, welche
Medizinische Angaben
Kinder- / Hausarzt
Adresse
Telefonnummer
Versicherungsart:
*
gesetzlich
privat
Krankenversicherung
*
Adresse
Versicherungsnummer
Nimmt Ihr Kind Medikamente ein?
nein
ja
Welche Medikamente und in welcher Dosierung?
1.
Medikamentenname
Dosierung
2.
Medikamentenname
Dosierung
3.
Medikamentenname
Dosierung
War ihr Kind wegen der psychischen Probleme bereits in einer Klinik?
nein
ja
Die letzten zwei Klinikaufenthalte:
1. Klinik
Von
.
Day
.
Month
Year
Bis
.
Day
.
Month
Year
Wegen
2. Klinik
Von
.
Day
.
Month
Year
Bis
.
Day
.
Month
Year
Wegen
Wichtige Bezugspersonen
(Beziehung angeben: z.B. Stiefvater, Freund)
1.
Beziehung
2.
Beziehung
3.
Beziehung
Unterschrift
*
Hiermit bestätige ich die oben gemachten Angaben.
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