Questionnaire de prise en charge sportive
Par Grégory Bismuth (diplomé BPJEPS)
Présentation
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone
S'il vous plait rentrez un numéro valide
Format: 00-00-00-00-00.
Adresse Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Pays
Code Postale
Quelle taille faites-vous ?
exemple: 1m81
Quel est votre poids ?
exemple: 80 kg
Quel est votre profession ?
Avez-vous des antécédents médicaux ou avez vous une pathologie particulières ?
Avez-vous un traitement particulier ?
Prenez vous 3 repas par jour ?
Petit déjeuner
Déjeuner
Diner
Grignotez-vous ?
Oui
Non
Combien de fois par semaine mangez-vous à l'extérieur ?
Veuillez sélectionner
1
2
3
4
5
6
6+
Que buvez-vous au cours de votre journée ?
Eau
Café
Thé
Soda
Alcool
A quelle niveau situez-vous votre hydratation
Veuillez sélectionner
>1,5 L
1,5 L
<1,5 L
Fumez-vous ?
Oui
Non
Occasionnellement
Combien d'heure de sommeil avez-vous approximativement chaque nuit
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Quel est votre plage horaire de sommeil ?
ex: 20h - 8h
Quel est ton niveau d'énergie de ces dernières semaines ?
Faible
Moyen
Forte
Quelle est votre pratique sportive, ainsi que vos antécédents sportifs ?
ex: boxe (2h/ semaine)...
Quels sont vos objectifs ? Que recherchez-vous ?
ex: Prise de masse, sèche, préparation spécifique.
Quelles sont vos disponibilités ?
1 entrainement par semaine
2 entrainement par semaine
3 entrainement par semaine
4 entrainement par semaine
5 entrainement par semaine
6 entrainement par semaine
Quelle serait la durée maximale d'une séance d'entrainement ?
Veuillez sélectionner
45 minutes
1 heure
1h15
1h30
1h45
2 heures
A quel point êtes-vous motivé ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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