שימו לב: יש למלא טפסי הצהרת הורים עבור כל תלמיד.ה בנפרד. מתן מידע מלא ומפורט יאפשר לצוות החינוכי בבית הספר לדעת על מגבלות רפואיות שונות.
בסעיפים שבהם ציינת שקיימת בעיה רפואית, יש לציין מהי הבעיה ולפרט במידת הצורך.
אם אין ערך מתאים ברשימה, חובה לפרט את הערך החסר במקום המתאים לכך.
במסגרת ההצהרה מוצג מפרט החיסונים שבשגרה ובדיקות הסינון לפי שלבי חינוך ולפי כיתות, הניתנים לתלמידים במוסד חינוכי.
חובה לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
יש להקיף בעיגול כן/לא, אם סימנת כן, יש למלא את הפרטים שמתחת לשאלה.
כל השדות הינם חובה למילוי.