Language
  • Hebrew
  • English (US)
  • טופס הצהרת בריאות שנתית

    טופס הצהרת בריאות שנתית

    שנה"ל תשפ"ו | 2025 - 2026

  • שימו לב: יש למלא טפסי הצהרת הורים עבור כל תלמיד.ה בנפרד. מתן מידע מלא ומפורט יאפשר לצוות החינוכי בבית הספר לדעת על מגבלות רפואיות שונות.

    בסעיפים שבהם ציינת שקיימת בעיה רפואית, יש לציין מהי הבעיה ולפרט במידת הצורך.

    אם אין ערך מתאים ברשימה, חובה לפרט את הערך החסר במקום המתאים לכך.

    במסגרת ההצהרה מוצג מפרט החיסונים שבשגרה ובדיקות הסינון לפי שלבי חינוך ולפי כיתות, הניתנים לתלמידים במוסד חינוכי.

    חובה לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. 

    יש להקיף בעיגול כן/לא, אם סימנת כן, יש למלא את הפרטים שמתחת לשאלה. 

    כל השדות הינם חובה למילוי.

  • שם מוסד: בית ספר זרקור

    היישוב: בית חנן

    אל: הגננת / מחנך.ת הכיתה

    מאת: הורי התלמיד.ה

  • תאריך לידה*
     - -
  • מין:*
  • העדפות מזון של בני/ביתי:*

  • חלק א' - הצהרת ההורים על מצבו הבריאותי של התלמיד

  • 1. האם קיימת מגבלה בריאותית המונעת מהתלמיד.ה להשתתף בפעילות בית ספרית ומטעמו?*
  • נא בחר/י:*
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • 2. האם קיימת לתלמיד.ה בעיה בריאותית כרונית?*
  • אם סימנת "כן", לשאלה זו, נא ציינו מהרשימה מטה:*
  • 3. האם התלמיד.ה נוטל.ת תרופות באופן קבוע?*
  • 4. האם קיימת לתלמיד.ה רגישות לתרופות?*
  • 5. האם קיימת לתלמיד.ה רגישות למזון או לחומרים אחרים?*
  • נא לפרט לאילו מזונות קיימת רגישות:*
  • 6. האם התלמיד.ה נושא.ת מזרק אפינפרין (אפיפן) אישי?*

  • חלק ב' - שירותי בריאות התלמיד הניתנים על ידי משרד הבריאות, מתוקף חוק בריאות ממלכתי

  • השירות ניתן בהתאם למחוזות משרד הבריאות. 

    בכל שנה הנכם חותמים על פי השירותים הניתנים לפי שכבת הגיל בו ילדכם לומד: 

  • כיתה מתן חיסונים  הערכת גדילה (מדידת משקל גוף וגובה) בדיקת ראיה בדיקת שמיעה בריאות הפה והשיניים 
    א' חיסון משולב (MMRV): נגד חצבת, אדמת ואבעבועות רוח √ √ √  √

    ב'

    חיסון משולב (Tdap+lpv): נגד אסכרה, פלצת, שעלת ופוליו

    שפעת

    		   השלמה השלמה  √
    ג' שפעת        √
    ד' שפעת        √
    ה'          √
    ו'          √
    ז'   √      √

    ח'

     חיסון משולב (Tdap): נגד אסכרה, פלצת, שעלת

    חיסון נגד זיהומים הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה (HPV)

    		   √    √
    ט'     השלמה    √
  • 7. האם את.ה מאשר.ת שבמסגרת שירותי בריאות לתלמיד, יקבל/תקבל בני/ביתי חיסון לפי תכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות?*
  • 8. האם לתלמיד.ה היתה תגובה חריגה למתן חיסון?*
  • 9. האם את.ה מסכימ.ה להשתתפות בבדיקות סינון ראיה ושמיעה במסגרת שירותי הבריאות הנקבעת על ידי משרד הבריאות?*
  • 10. האם את.ה מסכימ.ה לקבל מסרון SMS ודוא"ל על אודות חיסונים, בדיקות סקר ותוצאות בדיקות הסינון במסגרת שירותי בריאות לתלמיד?*

  • במקרה של בעיה רפואית יש ליצור קשר עם:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • אני מאשר.ת מתן מידע ו/או העברת הצהרת בריאות לצוות חינוכי ו/או לצוות בריאות התלמיד בבית הספר מטעם משרד הבריאות ו/או מי מטעמו בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי ומתחייב.ת להודיע למחנך.ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה, זמניים או קבועים, שיחולו במצבו/במצבה הבריאותי. 

  • תאריך
     - -
  • תאריך
     - -

  • נא להגיש את טופס הצהרת בריאות החתום על ידי לחיצה על כפתור SUBMIT ולאחר מכן - נא ללחוץ על כפתור ״התקדם לשלב הבא״ להמשך התהליך.

  • Should be Empty: