Rock'n Our Disabilities Special Needs Program Registration Form

Thank you for your interest in Rock'n Our Disabilities Foundation's Special Needs Program! This form will help us gather important information to ensure that our programs are tailored to meet the unique needs of each participant. Please complete all sections accurately.

Through our programs, we provide educational, recreational, and social opportunities for individuals with special needs and their families. Once registered, you'll receive updates on upcoming events, classes, and other resources available to our community.

Thank you for choosing to be part of our supportive community!

¡Gracias por su interés en el Programa para Necesidades Especiales de Rock’n Our Disabilities Foundation!

Este formulario nos ayudará a recopilar información importante para asegurarnos de que nuestros programas estén adaptados a las necesidades únicas de cada participante. Por favor, complete todas las secciones con precisión.

A través de nuestros programas, ofrecemos oportunidades educativas, recreativas y sociales para personas con necesidades especiales y sus familias. Una vez registrado, recibirá actualizaciones sobre próximos eventos, clases y otros recursos disponibles para nuestra comunidad.

¡Gracias por elegir ser parte de nuestra comunidad de apoyo!

Our organization, Rock’n Our Disabilities, is a nonprofit 501(c)(3) dedicated to serving families in the High Desert community with special needs, including siblings! We provide inclusive services and programs designed to support entire families on their unique journeys.

RATE SCHEDULE
FAMILY DONATION - OR IRC REIMBURSEMENT
For people paying out of pocket - 100

Learning Center Class - $25.00 per class or $125 per week

Self-Determination - The spending plan amount is 75.00 dollars a day
for Learning Center.

Self-Determination - Fee for Monthly activities $100 a week

We’re committed to offering supportive, enriching activities and services to ensure all families have access to quality resources and community connections.

 

Nuestra organización, Rock’n Our Disabilities, es una organización sin fines de lucro 501(c)(3) dedicada a servir a las familias con necesidades especiales en la comunidad del High Desert, ¡incluyendo a los hermanos! Brindamos servicios y programas inclusivos diseñados para apoyar a las familias en sus caminos únicos.

TARIFA DE SERVICIOS

DONACIÓN FAMILIAR O REEMBOLSO IRC - Para personas que pagan de su bolsillo: $100

Clases en el Centro de Aprendizaje: $25.00 por clase o $125 por semana

Autodeterminación - Plan de gastos: $75.00 por día para el Centro de Aprendizaje

Autodeterminación - Tarifa para actividades mensuales: $100 por semana

Estamos comprometidos a ofrecer actividades y servicios enriquecedores y de apoyo para garantizar que todas las familias tengan acceso a recursos de calidad y conexiones comunitarias.

Consent, Waiver, and Release for Participation in the Rock'n Our Disabilities Foundation Special Needs Program

I, the undersigned participant, parent, or guardian, hereby agree to allow the named individual to participate in the Rock'n Our Disabilities Foundation (RODF) Special Needs Program, including all trips, excursions, and transportation to and from these activities.

I fully understand that participation in this program may expose me and/or my child to risks, including property damage, personal injury, or death. I acknowledge that my or my child's participation is voluntary, and I accept all such risks.

I release, discharge, and agree not to pursue any legal claims against the RODF Foundation, its officers, employees, and agents for any injury, death, or damage to or loss of personal property arising from participation in the program, including those resulting from the active or passive negligence of the foundation, its representatives, or other program participants. I understand that this release does not cover acts of "gross negligence" as defined by applicable laws.

In consideration of being permitted to participate, I agree, on behalf of myself, my child (if applicable), and my/our heirs, administrators, executors, and assigns, to indemnify and hold harmless the RODF, its officers, employees, and agents from any claims, demands, actions, or suits arising from or connected to participation in the program.

Additionally, I authorize the RODF to obtain, at my expense, any emergency medical treatment deemed necessary in its sole discretion in the event of illness, accident, or injury.

I also understand that RODF representatives may occasionally photograph or videotape program activities and participants. By signing this form, I authorize the RODF to use or publish images that include me or my child as part of program participation.

I have carefully read and understand this consent, waiver, release, and hold harmless agreement. I am fully aware that by signing, I am releasing all claims of liability.

 

Consentimiento, Exoneración y Liberación para la Participación en el Programa de Necesidades Especiales de la Fundación Rock'n Our Disabilities

Yo, el abajo firmante, participante, padre o tutor, por la presente acepto permitir que la persona nombrada participe en el Programa de Necesidades Especiales de la Fundación Rock'n Our Disabilities (RODF), incluyendo todos los viajes, excursiones y transporte hacia y desde estas actividades.

Entiendo completamente que la participación en este programa puede exponerme y/o a mi hijo(a) a riesgos, incluyendo daños a la propiedad, lesiones personales o la muerte. Reconozco que la participación de mi hijo(a) o la mía es voluntaria y acepto todos estos riesgos.

Libero, eximo de responsabilidad y acepto no emprender ninguna acción legal contra la Fundación RODF, sus directivos, empleados y agentes por cualquier lesión, muerte o daño a la propiedad personal o pérdida de la misma que surja de la participación en el programa, incluidos aquellos que resulten de la negligencia activa o pasiva de la fundación, sus representantes o de otros participantes en el programa. Entiendo que esta liberación no cubre actos de "negligencia grave", según lo definido por las leyes aplicables.

En consideración de que se me permite participar, acepto, en nombre de mí mismo, de mi hijo(a) (si corresponde) y de mis/herederos, administradores, ejecutores y cesionarios, indemnizar y eximir de responsabilidad a la RODF, sus directivos, empleados y agentes de cualquier reclamo, demanda, acción o demanda que surja o esté relacionada con la participación en el programa.

Además, autorizo a la RODF a obtener, a mi costo, cualquier tratamiento médico de emergencia que se considere necesario, a su exclusivo criterio, en caso de enfermedad, accidente o lesión.

También entiendo que los representantes de la RODF pueden fotografiar o grabar en video las actividades y a los participantes del programa en ocasiones. Al firmar este formulario, autorizo a la RODF a usar o publicar imágenes que incluyan a mí o a mi hijo(a) como parte de la participación en el programa.

He leído cuidadosamente y entiendo este consentimiento, exoneración, liberación e indemnización. Soy plenamente consciente de que al firmar, estoy liberando todas las reclamaciones de responsabilidad.

Athlete Release Form

By signing below, I agree to the following terms:

Ability to Participate
I confirm that I am physically able to participate in the Rock'n Our Disabilities Foundation (RODF) Sports Program activities.
Likeness Release
I give permission to RODF, its organizing committees, and associated parties to use my likeness, photo, video, name, voice, and words for promotional purposes and fundraising efforts.
Risk of Concussion and Other Injuries
I understand that there are risks of injury involved, including the possibility of a concussion. If I suffer a suspected concussion or other injury, I may need medical care and may be required to wait at least 7 days, obtaining a doctor’s clearance before returning to sports.
Emergency Medical Care
In the event that I or my guardian am unavailable to consent to medical treatment in an emergency, I authorize RODF to seek necessary medical care on my behalf unless I have checked one of the boxes below:

□ I have a religious or other objection to receiving medical treatment.
□ I do not consent to blood transfusions. (If either box is marked, an Emergency Medical Care Refusal Form must be completed.)
Overnight Stay
I understand that some events may involve staying overnight in a hotel or private residence. I will ask questions if I have any concerns about accommodations.
Health Programs
If I participate in a health program, I consent to health-related activities, screenings, and treatments. I understand that I can decline any part of the program at any time, and this does not replace regular health care.
Personal Information
I understand that RODF will collect my personal information for program participation, which may include my name, image, contact details, health information, and other relevant data.

I consent to RODF using my personal information to confirm eligibility, ensure safe participation, organize events, share results, provide necessary health treatments, analyze data to improve programs, and support event-related services.
I agree to RODF creating a profile for communication and marketing, including digital marketing through email, SMS, social media, and other channels.
I consent to RODF sharing my personal information with (i) researchers, business partners, public health agencies, and other organizations studying intellectual disabilities, (ii) medical professionals in case of emergencies, and (iii) government authorities as required for travel visas or to comply with public safety laws.
My Rights:
I understand I have the right to request access to my personal information, as well as to request corrections, deletions, or restrictions on processing if it does not align with this consent.

ATHLETE LIKENESS RELEASE
FOR SPONSORS (OPTIONAL)
Rock’n Our Disabilities relies on sponsors and partners to help support our mission.
We often use photos, videos and stories of our athletes to show the impact of support
by companies that sponsor Rock’n Our Disabilities. If youwish to allow your likeness to
be used in this way, please read and sign below.
I agree to the following:
• I give permission to Rock’n Our Disabilities Foundation, Rock’n Our Disabilities Foundation games organizing
committees, and their sponsors and partners to use my likeness, photo, video, name, voice, and words (“my
likeness”) to acknowledge the sponsors’ and partners’ support for Rock’n Our Disabilities Foundation.
• Rock’n Our Disabilities Foundation and its sponsors and partners will not use my Likeness to endorse
commercial products or services.
• I understand I will not be compensated for the use of my Likeness.

Athlete Signature
I have read and understand this form. I agree to these terms and will ask questions if I have any.

Parent/Guardian Signature (if required)I am the parent or guardian of the athlete. I have read and understand this form and have explained its contents to the athlete as needed. By signing, I agree to these terms on my own and on the athlete’s behalf.

Formulario de Exoneración para Atletas

Al firmar a continuación, acepto los siguientes términos:

Capacidad para Participar
Confirmo que estoy físicamente capacitado(a) para participar en las actividades del Programa Deportivo de la Fundación Rock'n Our Disabilities (RODF).

Liberación de Imagen
Doy permiso a RODF, a sus comités organizadores y a las partes asociadas para usar mi imagen, foto, video, nombre, voz y palabras con fines promocionales y de recaudación de fondos.

Riesgo de Conmoción Cerebral y Otras Lesiones
Entiendo que existen riesgos de lesión, incluyendo la posibilidad de una conmoción cerebral. Si sufro una conmoción cerebral sospechada o cualquier otra lesión, es posible que necesite atención médica y que se me requiera esperar al menos 7 días, obteniendo el visto bueno de un médico antes de regresar a los deportes.

Atención Médica de Emergencia
En caso de que yo o mi tutor no estemos disponibles para consentir tratamiento médico en una emergencia, autorizo a RODF a buscar atención médica necesaria en mi nombre, a menos que marque alguna de las siguientes casillas:

□ Tengo objeciones religiosas u otras sobre recibir tratamiento médico.
□ No doy consentimiento para transfusiones de sangre. (Si se marca alguna de las casillas, deberá completarse un Formulario de Rechazo de Atención Médica de Emergencia.)

Estancia Nocturna
Entiendo que algunos eventos pueden implicar quedarse en un hotel o residencia privada. Preguntaré si tengo alguna preocupación sobre el alojamiento.

Programas de Salud
Si participo en un programa de salud, consiento en actividades relacionadas con la salud, evaluaciones y tratamientos. Entiendo que puedo rechazar cualquier parte del programa en cualquier momento, y esto no reemplaza la atención médica regular.

Información Personal
Entiendo que RODF recopilará mi información personal para la participación en el programa, lo que puede incluir mi nombre, imagen, detalles de contacto, información médica y otros datos relevantes.

Consiento que RODF use mi información personal para confirmar la elegibilidad, asegurar una participación segura, organizar eventos, compartir resultados, proporcionar tratamientos médicos necesarios, analizar datos para mejorar los programas y apoyar servicios relacionados con los eventos.

Acepto que RODF cree un perfil para comunicación y marketing, incluyendo marketing digital a través de correo electrónico, SMS, redes sociales y otros canales.

Consiento que RODF comparta mi información personal con (i) investigadores, socios comerciales, agencias de salud pública y otras organizaciones que estudian discapacidades intelectuales, (ii) profesionales médicos en caso de emergencias y (iii) autoridades gubernamentales según se requiera para visas de viaje o para cumplir con leyes de seguridad pública.

Mis Derechos:
Entiendo que tengo derecho a solicitar acceso a mi información personal, así como a solicitar correcciones, eliminaciones o restricciones en el procesamiento si no está alineada con este consentimiento.

LIBERACIÓN DE IMAGEN DEL ATLETA
PARA PATROCINADORES (OPCIONAL)
Rock’n Our Disabilities depende de patrocinadores y socios para apoyar nuestra misión.
A menudo usamos fotos, videos e historias de nuestros atletas para mostrar el impacto del apoyo de las empresas que patrocinan Rock’n Our Disabilities. Si desea permitir que se use su imagen de esta manera, lea y firme a continuación.

Acepto lo siguiente:
• Doy permiso a la Fundación Rock’n Our Disabilities, a los comités organizadores de los eventos de la Fundación Rock’n Our Disabilities y a sus patrocinadores y socios para usar mi imagen, foto, video, nombre, voz y palabras (“mi imagen”) para reconocer el apoyo de los patrocinadores y socios de la Fundación Rock’n Our Disabilities.
• La Fundación Rock’n Our Disabilities y sus patrocinadores y socios no utilizarán mi imagen para promover productos o servicios comerciales.
• Entiendo que no recibiré compensación por el uso de mi imagen.

Firma del Atleta
He leído y entiendo este formulario. Acepto estos términos y haré preguntas si tengo alguna.

Firma del Padre/Tutor (si es requerido)
Soy el padre o tutor del atleta. He leído y entiendo este formulario y he explicado su contenido al atleta según sea necesario. Al firmar, acepto estos términos por mí mismo(a) y en nombre del atleta.

Dear Families,

Rock'n Our Disabilities is a nonprofit organization dedicated to serving you and your loved ones with special needs. As part of our commitment to safety and personal dignity, we uphold a strict policy of NO Personal Displays of Affection between participants and encourage caution when sharing personal contact information. Additionally, to enhance our safety standards, we now require parents working directly with participants outside their family to complete fingerprinting and background checks.

Our mission to provide accessible recreational and educational programs continues, with a full calendar of monthly activities. With few exceptions for special events, we proudly offer these activities free of charge. However, our part-time staff and certified instructors, some of whom donate their time or accept reduced pay, help us cover essential program expenses that we do not pass on to families. The generosity of our supporters and family donations allows us to make this possible.

To help us meet our monthly operational costs of $24,000, we kindly ask for your support:

Monthly Donation: Consider a commitment of $100 per month per family for any programs you attend.
Become an Ambassador: Support us with a $500 annual donation and have your logo/name featured on our website.
Event Sponsorship: Opportunities are available to sponsor our events.
$1 Coupon Campaign: Work with local businesses to raise funds on our behalf.
Spread the Word: Share our mission with others to help us expand our impact.
We are committed to full transparency and welcome you to schedule an appointment if you'd like to review our financials. Your support enables us to address underfunded community needs innovatively and effectively, providing families with resources for health and wellness, socialization, personal growth, and technology enhancements.

Thank you for helping us enrich the lives of individuals of all abilities in our community.

If you have any questions or would like more information, please reach out to me at rocknourdisabilities@gmail.com or 760-998-2241.

Sincerely,
Dana Hernandez, CEO
Rock’n Our Disabilities | 501(c)(3) | EIN: 82-4390205

 

Estimadas familias,

Rock'n Our Disabilities es una organización sin fines de lucro dedicada a servir a ustedes y a sus seres queridos con necesidades especiales. Como parte de nuestro compromiso con la seguridad y la dignidad personal, mantenemos una política estricta de NO mostrar muestras de afecto entre los participantes e incentivamos la precaución al compartir información de contacto personal. Además, para mejorar nuestros estándares de seguridad, ahora requerimos que los padres que trabajen directamente con los participantes fuera de su familia completen una verificación de huellas dactilares y antecedentes.

Nuestra misión de ofrecer programas recreativos y educativos accesibles continúa, con un calendario completo de actividades mensuales. Con pocas excepciones para eventos especiales, ofrecemos con orgullo estas actividades de manera gratuita. Sin embargo, nuestro personal a tiempo parcial e instructores certificados, algunos de los cuales donan su tiempo o aceptan pagos reducidos, nos ayudan a cubrir los gastos esenciales del programa que no pasamos a las familias. La generosidad de nuestros patrocinadores y las donaciones de las familias nos permiten hacer esto posible.

Para ayudarnos a cubrir nuestros costos operativos mensuales de $24,000, amablemente solicitamos su apoyo:

Donación mensual: Considere un compromiso de $100 por mes por familia para los programas a los que asista. Conviértase en embajador: Apóyenos con una donación anual de $500 y vea su logo/nombre en nuestro sitio web. Patrocinio de eventos: Hay oportunidades disponibles para patrocinar nuestros eventos. Campaña de cupones de $1: Trabaje con empresas locales para recaudar fondos en nuestro nombre. Comparta nuestra misión: Ayúdenos a expandir nuestro impacto compartiendo nuestra misión con otros. Estamos comprometidos con la transparencia total y le invitamos a programar una cita si desea revisar nuestras finanzas. Su apoyo nos permite abordar las necesidades comunitarias subfinanciadas de manera innovadora y efectiva, proporcionando recursos a las familias para la salud y el bienestar, socialización, crecimiento personal y mejoras tecnológicas.

Gracias por ayudarnos a enriquecer las vidas de personas con todas las habilidades en nuestra comunidad.

Si tiene alguna pregunta o desea más información, no dude en ponerse en contacto conmigo a rocknourdisabilities@gmail.com o al 760-998-2241.

Atentamente, Dana Hernandez, CEO
Rock’n Our Disabilities | 501(c)(3) | EIN: 82-4390205