PROTOCOLO PRÉ-CONSULTA EM NEUROLOGIA
Infantil
Email do responsável pelo preenchimento
*
exemplo@exemplo.com.br
Nome Completo do Paciente
*
Nome
Sobrenome
Idade (anos)
*
Anos
Sexo
*
Feminino
Masculino
Endereço
*
Rua
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone Celular
*
Telefone Fixo
Religião
Filhos
(Nome, idade e sexo)
Profissão
*
Estado Civil
*
Conjuge
(Nome, idade e sexo)
Voltar
Próximo
Salvar
PARTE 1
A gestação ocorreu dentro do período esperado (de 37 a 42 semanas)?
*
Sim
Não, foi prematuro
Houve algum problema de saúde significativo durante a gestação, como diabetes, gestacional ou hipertensão?
*
Houve uso de medicamentos durante a gravidez?
*
Não
Sim
Se sim, quais?
*
A criança nasceu por parto normal ou cesárea?
*
Normal
Cesárea
A mãe teve alguma complicação durante o parto?
*
Não
Sim
Há histórico de doenças genéticas na família?
*
Não
Sim
Houve algum atraso no desenvolvimento inicial (sentar, andar, falar)?
*
Não
Sim
A criança apresentou algum problema neurológico detectado ao nascimento?
*
Não
Sim
Parte materna: Já houve familiares diagnosticados com autismo ou outro transtorno neuropsiquiátrico?
*
Não
Sim
Parte paterna: Já houve familiares diagnosticados com autismo ou outro transtorno neuropsiquiátrico?
*
Não
Sim
Houve exposição a substâncias tóxicas durante a gravidez (ex.: álcool, drogas)?
*
Não
Sim
PARTE 2
Há histórico de depressão, ansiedade ou outros transtornos mentais na família?
*
Não
Sim
Algum familiar faz uso de medicação psiquiátrica ou neurológica?
*
Não
Sim
Se sim, quais?
*
Algum familiar já foi diagnosticado com epilepsia ou outras condições neurológicas?
*
Não
Sim
Algum parente já sofreu de enxaquecas severas?
*
Não
Sim
Há casos de transtornos de aprendizagem na família?
*
Não
Sim
A criança já usou medicamentos psiquiátricos?
*
Não
Sim
Se sim, quais?
*
PARTE 3
A criança frequenta regularmente a escola?
*
Não
Sim
Quais são as principais dificuldades da criança na escola?
*
Não
Sim
Ela participa de atividades extracurriculares?
*
Não
Sim
Se sim, quais?
*
A criança possui facilidade em realizar atividades em grupo?
*
Não
Sim
Recebeu algum tipo de suporte educacional específico (ex.: psicopedagogia)?
*
Não
Sim
A criança já demonstrou dificuldades em prestar atenção na aula?
*
Não
Sim
Voltar
Próximo
Salvar
PARTE 4
A criança tem dificuldades em lidar com mudanças na rotina?
*
Não
Sim
Como lida com frustrações no dia a dia?
*
Não
Sim
A criança apresenta facilidade em fazer novas amizades?
*
Não
Sim
Tem facilidade em se concentrar em atividades que gosta?
*
Não
Sim
A criança se destaca em alguma área específica (ex.: esportes, música)?
*
Não
Sim
Quais são os maiores desafios que a criança enfrenta no momento?
*
A criança costuma pedir ajuda quando enfrenta dificuldades?
*
Não
Sim
Quais atividades a criança mais gosta de realizar?
*
PARTE 5
A criança evita olhar nos olhos quando conversa com outras pessoas?
*
Não
Sim
A criança olha para a mãe quando é chamada pelo nome?
*
Não
Sim
Demonstra interesse restrito por um único assunto ou objeto?
*
Não
Sim
A criança se incomoda com barulhos altos ou sons específicos?
*
Não
Sim
Gosta de manter uma rotina fixa e fica desconfortável com mudanças?
*
Não
Sim
A criança apresenta comportamentos repetitivos, como balançar as mãos? Ou outro movimentos corporais?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em entender piadas ou expressões figuradas?
*
Não
Sim
Prefere brincar sozinho(a) do que com outras crianças?
*
Não
Sim
A criança tem dificuldade em interpretar expressões faciais dos outros?
*
Não
Sim
Já notou uma preferência intensa por objetos que giram?
*
Não
Sim
A criança tem interesse em brincar de faz de conta ou imitar situações?
*
Não
Sim
Costuma repetir frases ou trechos de filmes de forma não contextualizada?
*
Não
Sim
Já apresentou um atraso na fala em comparação a outras crianças da mesma idade?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em compreender regras sociais simples?
*
Não
Sim
A criança prefere interagir com adultos em vez de com outras crianças?
*
Não
Sim
Já demonstrou reação extrema a pequenas mudanças no ambiente?
*
Não
Sim
Demonstra dificuldades em compartilhar interesses com os outros?
*
Não
Sim
A criança compartilha brinquedos ou comidas com os demais?
*
Não
Sim
A criança tem dificuldade em lidar com frustrações ou mudanças de planos?
*
Não
Sim
A criança tem interesse intenso em detalhes de objetos?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em fazer amizades ou manter vínculos sociais?
*
Não
Sim
PARTE 6
A criança frequentemente se distrai durante atividades?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em completar tarefas que requerem atenção contínua?
*
Não
Sim
A criança costuma interromper outras pessoas ao falar?
*
Não
Sim
É comum que perca objetos necessários para suas atividades?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em esperar sua vez em jogos ou brincadeiras?
*
Não
Sim
A criança é descrita como "muito agitada" ou "não para quieta"?
*
Não
Sim
Esquece compromissos ou tarefas diárias com facilidade?
*
Não
Sim
Costuma falar de forma excessiva em situações inapropriadas?
*
Não
Sim
A criança tem dificuldades em organizar suas atividades diárias?
*
Não
Sim
Apresenta dificuldade em brincar de forma tranquila?
*
Não
Sim
PARTE 7
A criança frequentemente discute com adultos ou figuras de autoridade?
*
Não
Sim
Recusa-se a seguir regras estabelecidas em casa ou na escola?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em aceitar responsabilidades por seus comportamentos?
*
Não
Sim
A criança é facilmente irritável e se frustra com pequenas coisas?
*
Não
Sim
Costuma culpar os outros por seus próprios erros ou comportamentos?
*
Não
Sim
Apresenta um padrão de comportamento vingativo?
*
Não
Sim
A criança reage de forma exagerada a críticas?
*
Não
Sim
Já foi notada uma tendência a desobedecer, mesmo após orientações?
*
Não
Sim
Tem dificuldade em aceitar ordens e diretrizes de forma geral?
*
Não
Sim
A criança demonstra comportamento provocativo com outras crianças?
*
Não
Sim
A criança xinga os pais? É autoagressiva? Agride os pais ou professores?
*
Não
Sim
Salvar
Enviar
Should be Empty: