FORMULAIRE DE RÉFÉRÉ EN LIGNE
Coordonnées du référant
Prénom
Nom de famille
Ville / Clinique vétérinaire
Email
exemple@exemple.com
Coordonnées du propriétaire
Prénom
Nom de famille
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Patient
Prénom
Espèce
Race
Date de naissance
Anamnèse / Hypothèses / Résultats d'examens / Traitements en cours
Examen souhaité
Scanner seul : pas de consultation, ni d'avis spécialise
Scanner avec avis spécialisé
Endoscopie digestive*
Endoscopie respiratoire*
Examens couplés (scanner + endoscopie)
Prélèvements (cytoponctions, biopsies, myélogramme...)
IRM
Pour un RDV endoscopie, une consultation est indispensable : une échographie peut-être recommandée
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