INFORMATIONS PERSONNELLES
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients, pour toute information complémentaire : coordinationsas76a@gmail.com
FICHE INSCRIPTION
EFFECTEUR DE SOIN SAGE FEMME - SAS 76A
Prénom - NOM :
*
Prénom
Nom de famille
Mail :
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone (portable)
*
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Numéro de téléphone (fixe - de votre cabinet)
*
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Profession
*
Veuillez sélectionner
Sage Femme Libérale
N° RPPS :
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Lieu d'exercice :
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Votre cabinet est-il accessible aux PMR ?
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Oui
Non
Pratiquez vous l’IVG médicamenteuse ?
*
Oui
Non
Pratiquez vous des échographies de datation dans le cadre d'une demande d'IVG médicamenteuse ?
*
Oui
Non
Quels motifs de consultation acceptez vous de recevoir dans le cadre du SAS ?
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Infection urinaire chez femme enceinte ou non enceinte (plus de 15 ans)
Inconfort vaginal ou périnéal
Contraception d’urgence (plus de 15 ans)
Pathologie aiguë bénigne du sein
Pathologie aiguë bénigne du post partum
Pathologie aiguë bénigne de grossesse
Accompagnement d'allaitement (pathologie ou inquiétude)
Autre
Pour les créneaux de consultation SAS, qu'acceptez-vous ?
*
Consultation en cabinet
Visite à domicile
En cas de visite à domicile, précisez le rayon d'intervention en km :
*
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Parlez-vous une autre langue que le français ?
*
Non, français uniquement
Oui : précisez laquelle ou lesquelles
Acceptez-vous que les réponses que vous avez données soient transmises aux partenaires locaux du SAS : CPAM, ARS, APSAR+, CPTS... (afin d'éviter de vous faire remplir plusieurs questionnaires) ? (Ces informations ne seront pas transmises à des fins publicitaires ou commerciales)
*
Oui
Non
Valider
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