Il questionario è riservato a coppie di sesso biologico maschile e femminile e deve essere compilato dal partner femminile

1
1. Genere* Questo campo è obbligatorio.
Male
Female
N/A
2
2. Genere del proprio partner* Questo campo è obbligatorio.
Male
Female
N/A
3
Data di nascita partner Donna* Questo campo è obbligatorio.sono accettate solo dai 40 ai 47 anni
Data
Giorno
Mese
Anno
4
Data di nascita partner Uomo* Questo campo è obbligatorio.sono accettate solo dai 40 ai 47 anni
Data
Giorno
Mese
Anno
5
Un membro della vostra coppia ha mai avuto diagnosi di tumori o malattie oncologiche?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
6
Un membro della vostra coppia è sieropositivo o ha altre condizioni immunodepressive?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
7
Un membro della vostra coppia è affetto da patologie cardiovascolari, diabete o altre malattie croniche?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
8
Assumete regolarmente farmaci?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
9
Assumete regolarmente alcolici?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
A volte
10
Fate uso di sostanze stupefacenti?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
11
Potreste quantificare la vostra attività fisica settimanale?* Questo campo è obbligatorio.
Nessuna
1-2 volte
3-4 volte
5+ volte
12
Numero di rapporti sessuali a settimana con il proprio partner* Questo campo è obbligatorio.
1 volta a settimana
2 volte a settimana
3 volte a settimana
4 e oltre
13
Indicate il reddito più alto percepito individualmente da uno dei membri della vostra coppia per l'anno 2023
Seleziona
Seleziona
dai 20.000 ai 40.000 euro
dai 40.000 ai 60.000 euro
dai 60.000 agli 80.000 euro
dagli 80.000 ai 100.000 euro
dai 100.000 ai 120.000 euro
oltre 120.000 euro
14
Siete disponibili a completare test psicologici settimanali e indossare un dispositivo di monitoraggio completamente anonimo durante le attività del protocollo?* Questo campo è obbligatorio.Nota: I dispositivi di monitoraggio utilizzati sono anonimi e raccolgono esclusivamente parametri vitali.
Si
No
15
Siete disponibili a seguire un protocollo di dieta, di attività di coppia e meditazione?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
16
Siete disponibili ad effettuare regolari prelievi ematici ogni quattro mesi?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
17
La vostra coppia pratica tecniche di meditazione guidata?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
Qualche volta
18
Siete disponibili a firmare un accordo di non divulgazione con terzi per i dati raccolti della ricerca?* Questo campo è obbligatorio.
Si
No
19
Scegliete 3 aggettivi per descrivere la vostra coppia?* Questo campo è obbligatorio.
Di supporto
Comunicativa
Equilibrata
Motivata
Flessibile
Rispettosa
20
Qual è la motivazione principale per cui desiderate partecipare al programma?* Questo campo è obbligatorio.
Contribuire alla ricerca scientifica
Interesse per il benessere e la longevità
Benefici economici
Valorizzare il proprio stile di vita e perdere peso
21
Numero di Telefono* Questo campo è obbligatorio.Se la vostra coppia risulterà idonea al trial clinico, verrete ricontattati entro 36 ore lavorative
Prefisso Nazionale
Prefisso
Numero di Telefono
22
Email* Questo campo è obbligatorio.
esempio@esempio.com
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