Historial de Vida (Edades 0-13)

Historial de Vida Niños & Adolescentes

(Edades 0-13)

CONFIDENCIAL
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DesconocidoOther
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Nombre preferido
Fecha de Nacimiento

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Date
Marque uno de los siguientes:

Este es mi hijo/a naturalEste es un niño/a adoptadoEste es un niño/a foster
Si se trata de un Hijo Natural cuéntanos sobre el parto

NormalCesariaTérmino completoPrematuro/aOther
Si su hijo/a natural fue prematuro, indica el número de semanas
¿Cuál fue el peso al nacer de su hijo/a natural?
Hubo algun problema durante el parto con su hijo/a? (por ejemplo: al bebé se le administro oxígeno, transfusion de sangre, fue colocado en una incubadora, etc.)
Si se trata de un hijo/a adoptado, ¿a qué edad fue adoptado?
Si se trata de un hijo/a foster, ¿a qué edad lo pusieron en su hogar?
¿La familia del niño practica alguna religión/fe?

SiNoOther
Nombre de los padres/guardianes
Nombre del 1er Padre o Guardian

First NameLast Name
Nombre del 2do Padre o Guardian

First NameLast Name
Estado civil de los padres
Arreglo de custodia
Persona responsable de la cuenta
Indique otras personas que viven en el hogar. (Mamá, papá, hermanos, abuelos, etc.)
Describa la relación del niño con su madre:
Describa la relación del niño con su padre:
Lista de hermanos y hermanas del niño/a
Describa la relación del niño/a con sus hermanos.
EDUCACIÓN

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¿A qué escuela asiste su hijo/a?
¿Cuál es el último grado completado del niño?
¿Cómo calificaría el desempeño académico del/la niño/a en la escuela?

MalaInsatisfactoriaSatisfactoriaBuenaMuy Buena
¿Cómo calificaría el comportamiento de su hijo/a en la escuela?

MalaInsatisfactoriaSatisfactoriaBuenaMuy Buena
¿Su hijo/a asiste ahora o ha asistido en el pasado a clases especiales, como programas de recursos o programas para superdotados? Provea detalles:
¿Tiene el niño una discapacidad de aprendizaje? Describir:
Información de Salud Física

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Medico primario:
# telefónico del médico primario
Fecha del último examen físico:

MonthDayYear
Dirección del médico primario

Numero de calle

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postal
¿Tiene su hijo/a antecedentes de enfermedades graves, lesiones, discapacidades u hospitalización?

SiNo
En caso afirmativo, describa y provea fechas.
¿Alguna evaluación previa (escolar/psicológica)?

SiNo
En caso afirmativo, indique el tipo de prueba, dónde, cuándo
¿Cuánto ejercicio hace generalmente su hijo/a en una semana?
¿Qué ejercicio o deportes practica su hijo/a regularmente?
¿Cuántas horas aproximadamente mira el niño televisión, vídeos, etc. al día?
¿Qué le gusta hacer a su hijo/a para divertirse / disfrutar?
Indique cualquier síntoma físico persistente o problema de salud (por ejemplo, dolor crónico, diabetes, dolores de cabeza, etc.):
Indique los medicamentos que está tomando actualmente (nombre, dosis, hora de toma)
¿Cómo calificaría la salud general de su hijo/a en la actualidad?

MalaInsatisfactoriaSatisfactoriaBuenaMuy Buena
INFORMACION DE LA SALUD MENTAL

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¿Por qué trae a su hijo/a a terapia? ¿Hubo algún evento o situación específica que ocurrió? ¿Cuándo sucedió o comenzó? ¿Cómo se ve afectada la vida del/la niño/a o de la familia por este problema? Por favor sea lo más detallado que pueda.*

Indique la intensidad del malestar emocional del/la niño/a:

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is Leve, 10 is Severo

Por favor describa la angustia emocional:

En general, ¿cuanto esta afectando los problemas la capacidad del/la niño/a para desempeñarse en la escuela, llevarse bien con los demás y realizar tareas diarias como los quehaceres domésticos?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is Ligeramente perturbador, 10 is Incapacitante

Por favor describa
¿Cuándo comenzaron estos problemas? ¿Qué estaba pasando en la vida del/la niño/a en ese momento?
¿El niño ha recibido previamente algún tipo de servicio de salud mental (terapia, atención psiquiátrica, etc.)?

SiNo
Infórmenos sobre cualquier otro profesional de salud mental con el que el niño haya consultado en el pasado (fechas aproximadas, tipo de profesional atendido, motivo de la consulta, naturaleza del tratamiento, resultado del tratamiento).

Para cada área de preocupación a continuación, indique la gravedad de su preocupación. (Sin preocupación, Levemente preocupado, Moderadamente preocupado o Muy preocupado):

	Sin preocupación	Levemente preocupado	Moderadamente preocupado	Muy preocupado
Depresión
Llora frecuentemente
Anxiedad/Preocupación
Ataques de panicos
Amistades
Escuela
Problemas de Ira
Problemas alimentarios
Problemas de sueño
Pesadillas frecuentes
Comportamientos autolesivos
Uso de sustancias
Problemas de atención
Rabietas
Cambios de humor
Poca/baja energia
Mucha energia
Miedos irracionales
Comportamientos impulsivos

¿Alguna otra preocupación?
HISTORIA FAMILIAL

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¿Algún miembro de la familia lucha con los siguientes desafíos?

	Mother	Father	Maternal Grandmother	Maternal Grandfather	Paternal Grandmother	Paternal Grandfather
Problemas de aprendizaje/discapacidad
Trastorno de depresión
Trastorno bipolar
Anxiedad/Ataques de pánico
Trauma (agresión sexual, combate, abuso, etc.)
Trastornos alimentarios
Alcoholismo/ adicción a las drogas
ADHD (hiperactividad)
Intentos suicidas

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