Language
Russian
English (US)
Заявление на компенсацию расходов
Заявление заполняется застрахованным или его законным представителем или родителем (в случае если застрахованный - несовершеннолетнее лицо)
Дата
-
Day
-
Month
Year
Date
Membership ID
Номер полиса
*
Укажите полный номер полиса
Имя, фамилия заявителя
*
Имя
Фамилия
Age
Дата рождения
*
-
Day
-
Month
Year
Gender
Please Select
Male
Female
Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Email
*
example@example.com
Address
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Cтраховой случай произошел с заявителем
*
Yes
No
Банковский счет заявителя
*
Please Select
Счет в рублях (банки РФ)
Счет (IBAN) в EUR
Счет в USD
Иной вариант
Банковские реквизиты
*
Реквизиты для перевода в рублях (банка в РФ)
*
Реквизиты для перевода в EUR
*
Реквизиты для перевода в USD
*
Заграничный паспорт застрахованного
*
Browse Files
С отметками о пересечении границы и страница с фото
Cancel
of
Информация о застрахованном
Имя, фамилия
*
Имя
Фамилия
Age
Дата рождения
*
-
Day
-
Month
Year
Gender
Please Select
Male
Female
Застрахованный является
Please Select
Ребенком заявителя
Иным родственником
Доверителем в силу закона
Документ подтверждающий родство
*
Browse Files
Доверенность, свидетельство о рождении или браке
Cancel
of
Страховой случай
Дата случая
*
-
Day
-
Month
Year
Страна случая
*
Please Select
Abkhazia
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas and New Providence
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Bulgaria
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Chile
China
Colombia
Congo
Costa Rica
Cozumel
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czechia
Denmark
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
Estonia
Ethiopia
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
United Kingdom
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Madagascar
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Martinique
Mauritius
Mexico
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Nigeria
North Korea
Northern Cyprus
Norway
Oman
Pakistan
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Saint Barts
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Salvador
San Andreas
San Marino
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Singapore
Slovakia
Slovenia
South Africa
South Korea
Spain
Sri Lanka
Sudan
Swaziland
Sweden
Switzerland
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
Uruguay
USA
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Congo Republic
DR Congo
Детали случая
*
Несколько предложений о случае в хронологическом порядке событий, обращались ли в сервисный центр в момент наступления случая, почему вынуждены были оплатить самостоятельно.
Диагноз
Количество счетов (инвойсов)?
*
Please Select
1
2
3
4
5
Cчет (инвойс) №1
Ниже приложите документы по случаю, которые подтверждают сам случай (медицинский отчет), счет с детализацией и подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
Тип счета
*
Please Select
Медицинские расходы
Лекарства и медикаменты
Транспортные расходы и такси
Иное
Валюта счета
Please Select
AED
AMD
AUD
BGN
BHD
BRL
CHF
CNY
COP
DOP
EGP
EUR
GBP
GEL
HKD
HRK
HUF
IDR
ILS
INR
JPY
KHR
KRW
KZT
LKR
MAD
MUR
MVR
MXN
MYR
NZD
PEN
PHP
PLN
PYG
RSD
RUB
SCR
SGD
THB
TRY
UAH
USD
UZS
VEF
VND
ВОВ
Выбранное значение будет применено ко всем счетам
Сумма в валюте счета
*
Инвойс (счет)
*
Browse Files
Это документ от клиники с детализацией процедур и их стоимость
Cancel
of
Медицинский отчет
Browse Files
Заключение, отчет врача где описано лечение и диагноз
Cancel
of
Рецепт
*
Browse Files
Рецепт на лекарства заверенный врачом
Cancel
of
Подтверждение оплаты
*
Browse Files
Чек, банковская выписка
Cancel
of
Подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
*
Browse Files
для сумм более 50 USD нужна детализация (если нет в чеке) из аптеки по каждой позиции
Cancel
of
Подтверждение оплаты такси или поездки
*
Browse Files
Чек, квитанция из приложения такси или выписка банка. Если стоимость такси менее 20 USD - подойдет любое подтверждение того, что поездка связана со страховым случаем (инвойс/рецепт из клиники, скриншот из чата, фото такси)
Cancel
of
Иные документы
Browse Files
Маршрутные квитанции, авиабилеты, бронь отеля, посадочные талоны, справки госорганов и авиакомпаний и т.д.
Cancel
of
Cчет (инвойс) №2
Ниже приложите документы по случаю, которые подтверждают сам случай (медицинский отчет), счет с детализацией и подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
Тип счета
*
Please Select
Медицинские расходы
Лекарства и медикаменты
Транспортные расходы и такси
Иное
Валюта счета
Please Select
AED
AMD
AUD
BGN
BHD
BRL
CHF
CNY
COP
DOP
EGP
EUR
GBP
GEL
HKD
HRK
HUF
IDR
ILS
INR
JPY
KHR
KRW
KZT
LKR
MAD
MUR
MVR
MXN
MYR
NZD
PEN
PHP
PLN
PYG
RSD
RUB
SCR
SGD
THB
TRY
UAH
USD
UZS
VEF
VND
ВОВ
Сумма в валюте счета
Инвойс (счет)
*
Browse Files
Это документ от клиники с детализацией процедур и их стоимость
Cancel
of
Медицинский отчет
Browse Files
Заключение, отчет врача где описано лечение и диагноз
Cancel
of
Рецепт
*
Browse Files
Рецепт на лекарства заверенный врачом
Cancel
of
Подтверждение оплаты
*
Browse Files
Чек, банковская выписка
Cancel
of
Подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
*
Browse Files
для сумм более 50 USD нужна детализация (если нет в чеке) из аптеки по каждой позиции
Cancel
of
Подтверждение оплаты такси или поездки
*
Browse Files
Чек, квитанция из приложения такси или выписка банка. Если стоимость такси менее 20 USD - подойдет любое подтверждение того, что поездка связана со страховым случаем (инвойс/рецепт из клиники, скриншот из чата, фото такси)
Cancel
of
Иные документы
Browse Files
Маршрутные квитанции, авиабилеты, бронь отеля, посадочные талоны, справки госорганов и авиакомпаний и т.д.
Cancel
of
Cчет (инвойс) №3
Ниже приложите документы по случаю, которые подтверждают сам случай (медицинский отчет), счет с детализацией и подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
Тип счета
*
Please Select
Медицинские расходы
Лекарства и медикаменты
Транспортные расходы и такси
Иное
Валюта счета
Please Select
AED
AMD
AUD
BGN
BHD
BRL
CHF
CNY
COP
DOP
EGP
EUR
GBP
GEL
HKD
HRK
HUF
IDR
ILS
INR
JPY
KHR
KRW
KZT
LKR
MAD
MUR
MVR
MXN
MYR
NZD
PEN
PHP
PLN
PYG
RSD
RUB
SCR
SGD
THB
TRY
UAH
USD
UZS
VEF
VND
ВОВ
Сумма в валюте счета
Инвойс (счет)
*
Browse Files
Это документ от клиники с детализацией процедур и их стоимость
Cancel
of
Медицинский отчет
Browse Files
Заключение, отчет врача где описано лечение и диагноз
Cancel
of
Рецепт
*
Browse Files
Рецепт на лекарства заверенный врачом
Cancel
of
Подтверждение оплаты
*
Browse Files
Чек, банковская выписка
Cancel
of
Подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
*
Browse Files
для сумм более 50 USD нужна детализация (если нет в чеке) из аптеки по каждой позиции
Cancel
of
Подтверждение оплаты такси или поездки
*
Browse Files
Чек, квитанция из приложения такси или выписка банка. Если стоимость такси менее 20 USD - подойдет любое подтверждение того, что поездка связана со страховым случаем (инвойс/рецепт из клиники, скриншот из чата, фото такси)
Cancel
of
Иные документы
Browse Files
Маршрутные квитанции, авиабилеты, бронь отеля, посадочные талоны, справки госорганов и авиакомпаний и т.д.
Cancel
of
Cчет (инвойс) №4
Ниже приложите документы по случаю, которые подтверждают сам случай (медицинский отчет), счет с детализацией и подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
Тип счета
*
Please Select
Медицинские расходы
Лекарства и медикаменты
Транспортные расходы и такси
Иное
Валюта счета
Please Select
AED
AMD
AUD
BGN
BHD
BRL
CHF
CNY
COP
DOP
EGP
EUR
GBP
GEL
HKD
HRK
HUF
IDR
ILS
INR
JPY
KHR
KRW
KZT
LKR
MAD
MUR
MVR
MXN
MYR
NZD
PEN
PHP
PLN
PYG
RSD
RUB
SCR
SGD
THB
TRY
UAH
USD
UZS
VEF
VND
ВОВ
Сумма в валюте счета
Инвойс (счет)
*
Browse Files
Это документ от клиники с детализацией процедур и их стоимость
Cancel
of
Медицинский отчет
Browse Files
Заключение, отчет врача где описано лечение и диагноз
Cancel
of
Рецепт
*
Browse Files
Рецепт на лекарства заверенный врачом
Cancel
of
Подтверждение оплаты
*
Browse Files
Чек, банковская выписка
Cancel
of
Подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
*
Browse Files
для сумм более 50 USD нужна детализация (если нет в чеке) из аптеки по каждой позиции
Cancel
of
Подтверждение оплаты такси или поездки
*
Browse Files
Чек, квитанция из приложения такси или выписка банка. Если стоимость такси менее 20 USD - подойдет любое подтверждение того, что поездка связана со страховым случаем (инвойс/рецепт из клиники, скриншот из чата, фото такси)
Cancel
of
Иные документы
Browse Files
Маршрутные квитанции, авиабилеты, бронь отеля, посадочные талоны, справки госорганов и авиакомпаний и т.д.
Cancel
of
Cчет (инвойс) №5
Ниже приложите документы по случаю, которые подтверждают сам случай (медицинский отчет), счет с детализацией и подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
Тип счета
*
Please Select
Медицинские расходы
Лекарства и медикаменты
Транспортные расходы и такси
Иное
Валюта счета
Please Select
AED
AMD
AUD
BGN
BHD
BRL
CHF
CNY
COP
DOP
EGP
EUR
GBP
GEL
HKD
HRK
HUF
IDR
ILS
INR
JPY
KHR
KRW
KZT
LKR
MAD
MUR
MVR
MXN
MYR
NZD
PEN
PHP
PLN
PYG
RSD
RUB
SCR
SGD
THB
TRY
UAH
USD
UZS
VEF
VND
ВОВ
Сумма в валюте счета
Инвойс (счет)
*
Browse Files
Это документ от клиники с детализацией процедур и их стоимость
Cancel
of
Медицинский отчет
Browse Files
Заключение, отчет врача где описано лечение и диагноз
Cancel
of
Рецепт
*
Browse Files
Рецепт на лекарства заверенный врачом
Cancel
of
Подтверждение оплаты
*
Browse Files
Чек, банковская выписка
Cancel
of
Подтверждение оплаты (чек, банковская выписка)
*
Browse Files
для сумм более 50 USD нужна детализация (если нет в чеке) из аптеки по каждой позиции
Cancel
of
Подтверждение оплаты такси или поездки
*
Browse Files
Чек, квитанция из приложения такси или выписка банка. Если стоимость такси менее 20 USD - подойдет любое подтверждение того, что поездка связана со страховым случаем (инвойс/рецепт из клиники, скриншот из чата, фото такси)
Cancel
of
Иные документы
Browse Files
Маршрутные квитанции, авиабилеты, бронь отеля, посадочные талоны, справки госорганов и авиакомпаний и т.д.
Cancel
of
Итоговая сумма
Итого понесенных расходов всем счетам в валюте счетов
Подпись
*
Submit
Should be Empty: