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  • SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE DI UNA INFORMAZIONE DI SICUREZZA ALL'UNITÀ DI FARMACOVIGILANZA DI "DI RENZO"

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  • MODALITA' DI RICEVIMENTO DELLA SEGNALAZIONE

  • INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE

  • DETTAGLI SUL PAZIENTE

  • DETTAGLI DEL MEDICINALE OGGETTO DELLA SEGNALAZIONE

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  • REAZIONE AVVERSA/INFORMAZIONE DI SICUREZZA

    Indicare se sono stati assunti farmaci comcomitanti
  • GRAVITA'

    Indicare solo se una delle seguenti opzioni è applicabile
  • DESCRIZIONE DELLA REAZIONE AVVERSA/INFORMAZIONE DI SICUREZZA

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  • AZIONI INTRAPRESE SUL FARMACO SOSPETTO 

  • ESITO DELLA REAZIONE AVVERSA

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  • * Informazioni indispensabili da raccogliere

    # Informazioni da richiedere ed inserire solo dopo aver informato il segnalatore sulle modalità di trattamento dei dati personali e ottenuto il consenso ad essere ricontattato.

    È importante che al segnalatore siano fornite informazioni sulle modalità di trattamento dei dati personali in accordo all'Informativa sul trattamento dei dati personali dell'Azienda e al GDPR. Di seguito si riporta una spiegazione che può essere fornita al segnalatore per chiarire il perché possa essere necessario ricontattarlo per ulteriori informazioni.

    I Titolari di Autorizzazione all'immissione in commercio sono obbligati per legge a documentare, valutare ed inserire i casi di sospetta reazione avversa di cui vengono a conoscenza nel Database europeo EudraVigilance. Per una accurata valutazione della relazione causale tra la/e reazione/i avverse da lei segnalata/e ed il farmaco sospetto, ulteriori informazioni riguardo le reazioni avverse, la sua storia clinica, l'uso di altri farmaci concomitanti e le azioni terapeutiche intraprese potrebbero essere necessarie. Per tal motivo il personale di farmacovigilanza potrebbe aver bisogno di ricontattarla per chiederle tutte quelle informazioni necessarie per una accurata valutazione del caso.

  • Si conferma che il segnalatore è stato informato sulle modalità di trattamento dei dati personali in accordo all'Informativa sul trattamento dei dati personali dell'Azienda e al GDPR. Inoltre, si conferma che il segnalatore (selezionare una delle due opzioni):

  • N.B. Per essere ricontattati per favore compili almeno uno dei campi contatto che trova nella sezione "INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE"

  • N.B. Nella sezione "INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE" ha inserito le informazioni di contatto evidenziate in BLU:

    N. Telefono {nDi} , Cellulare {cellulare}, email {email}.

    Selezioni l'opzione "ha dato il consenso..." se vuole essere ricontattato, altrimenti la preghiamo di cancellare i dati di contatto nella sezione INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE" 

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  • NB: La scansione di questo modello deve essere tempestivamente inviata, entro 24 ore dalla data di ricezione della segnalazione, via e-mail all'indirizzo pharmacovigilance@direnzo.biz

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