Formulaire

1

Comment vous sentez-vous à l’idée de conduire ?

Totalement à l’aise

Un peu nerveux/nerveuse, mais je peux conduire

Très anxieux/anxieuse, j’évite autant que possible

Paralysé(e) par la peur, je refuse de conduire

2

Quelle est votre réaction en pensant à conduire sur une autoroute ou dans un trafic dense ?

Aucun problème, j’y vais sans hésitation

Légèrement stressé(e), mais je m’y force

Je ressens une montée de stress importante et j’essaie d’éviter

Impossible, je préfère trouver une autre solution

3

Avez-vous des symptômes physiques (transpiration, palpitations, tremblements) en pensant ou en essayant de conduire ?

Jamais

Parfois, dans des situations stressantes

Souvent, même avant de monter dans la voiture

Toujours, rien que l’idée me rend malade

4

Évitez-vous certaines situations spécifiques au volant (autoroutes, embouteillages, conduite de nuit) ?

Non, je conduis dans toutes les situations

Rarement, seulement si je me sens fatigué(e) ou stressé(e)

Oui, j’évite certaines situations dès que possible

Complètement, je refuse ces situations

5

Avez-vous évité de conduire pendant une longue période à cause de votre peur ?

Non, jamais

Une fois ou deux, mais je conduis à nouveau

Oui, j’évite de conduire pendant des mois

Oui, cela fait des années que je ne conduis plus

6

Saisissez une question

7

Souhaitez-vous être accompagné pour surmonter votre peur de conduire ?Facultatif : Nous pouvons vous recontacter par SMS ou téléphone pour vous présenter des solutions adaptées à votre situation

Entrez votre numéro de téléphone (facultatif)

8

Si vous avez répondu à la précédente question, quel est votre prénom ?