Anmeldebogen
Logopädie Wendtlandt Aichschießerstr. 6 73773 Aichwald
Therapeuten - Email
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Praxis - Email
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Liebe Patient*innen, liebe Eltern, bitte füllen Sie den nachfolgenden Anmeldebogen möglichst vollständig aus. Alle von Ihnen gemachten Angaben können Sie jederzeit formlos widerrufen. Ihre behandelnde Logopädin bespricht den Anmeldebogen bei Unklarheiten mit Ihnen in einem persönlichen Gespräch. Nach Absenden des Anmeldebogens erhalten Sie eine Kopie des ausgefüllten Anmeldebogens per Mail zugeschickt.
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Datum
Die Anmeldung erfolgt für
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Mich
Sonstige
Wenn "Sonstige" für wen erfolgt die Anmeldung
Name Patient
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Geburtstag Patient
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Geschlecht Patient
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Gesetzlicher Vertreter/Betreuer
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Vorname
Nachname
Adresse gesetzlicher Vertreter/Betreuer
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer gesetzlicher Vertreter/Betreuer
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Vorwahl
Telefonnummer
Überweisender Arzt
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Notfallkontakt
Name Notfallkontakt
Vorname
Nachname
Telefonnummer Notfallkontakt
-
Vorwahl
Telefonnummer
Grund der Anmeldung
Grund der Anmeldung
Sprachentwicklungsverzögerung (Wortschatz,Grammatik,Satzbau)
Artikulationsstörung (undeutliche Aussprache bei Kindern)
Sprachverständnisstörung ( Schwierigkeiten Sprache zu Verstehen bei Kindern)
Stottern/Poltern bei Kindern (Unflüssigkeiten in der Aussprache)
Stottern/Poltern bei Jugendlichen/ Erwachsenen
Aphasie/Dysarthrie/Sprechapraxie (neurologische Sprachstörung nach z.B. Schlaganfall)
Schluckstörungen ( erworben bei z.B. Schlaganfall)
Myofunktionelle Störung ( z.B. bei Überweisung durch Kieferorthopäde/Zahnarzt)
Lippen,-Kiefer,-Gaumen,-Segelspalte
Saug,- und Trinkschwäche bei Säuglingen
Stimmstörung bei Kindern
Stimmstörung bei Erwachsenen
Sprachentwichlungsbehinderung ( im Rahmen geistiger und/oder körperlicher Behinderung)
Laryngektomie
Sonstige
Terminverfügbarkeit
Wann können Sie Termine wahrnehmen
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08.00 - 10.00 Uhr
10.00 - 12.00 Uhr
12.00 - 14.00 Uhr
14.00 - 16.00 Uhr
16.00 - 18.00 Uhr
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Versicherung
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Gesetzlich
Privat
Sonstiges
Name der Versicherung
*
Bitte auswählen
AOK Baden-Württemberg
AOK - Sonstige
AOK Plus
BKK
Barmer
BIG direkt gesund
DAK
HEK
hhK
KKH
Kanappschaft
Techniker Krankenkasse
IKK
Signal Iduna
DeBeKa
Allianz
DKV
Huk-Coburg
Barmenia
Sonstige
Preisvereinbarung Privatpatienten
Die Privatpreise der Logopädie Wendtlandt orientieren sich an der GebüTh Stand 01.01.2025. Anhand der GebüTh werden die GKV (gesetzliche Krankenversicherung) Preise mit einem Faktor zwischen 1,3 und 2,5 multipliziert. Wir berechnen einen unteren Steigerungssatz von 1,5.Eine Anpassung (Erhöhung) des Steigerungssatzes kann nach Ankündigung innerhalb von 14 Tagen jederzeit erfolgen.Bitte beachten Sie, dass die Privaten Krankenversicherungen in den Standardtarifen in der Regel 70-85% der Behandlungskosten übernehmen und die darüberhinaus gehenden Kosten in der Regel privat hinzugezahlt werden müssen. Die Höhe ihres Eigenanteils ergibt sich aus dem Versicherungstarif, den Sie mit Ihrer Versicherung abgeschlossen haben, sowie eventuell abgeschlossene Eigenanteilsvereinbarungen. Eine Preisanpassung an die erstattungsfähigen Kosten ihrer privaten Versicherung kann in der Regel nicht stattfinden. In Ausnahmefällen können die Preise angepasst werden. Sprechen Sie uns darauf an. Zum Vergleich: Gesetzlich versicherte Patienten haben grundsätzlich einen Eigenanteil in Höhe von 10% der Behandlungskosten privat zu bezahlen.
Steigerungssätze Privatpreise
Privatpreise nach GebüTh
Gesetzliche Zuzahlung gesetzlichversicherter Patienten
Nach Paragraph 61 SGB V müssen gesetzlichversicherte Personen ab dem 18. Lebensjahr eine Zuzahlung in Höhe von 10% der Behandlungskosten zzgl. 10€ Rezeptgebühr an deren Krankenkasse zahlen. Die Logopädie Wendtlandt ist dazu verpflichtet diese Gebühr einzuziehen. Sie erhalten daher eine Rechnung über die gesetzlich vereinbarte Rezeptgebühr, welche Sie innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang auf das in der Rechnung angegebene Bankkonto überweisen können. Unter bestimmten Voraussetzungen ( Wenn die Zuzahlungskosten für Heilmittel, Hilfsmittel und Medikametenzuzahlungen 2% Ihres Jahresbrutto einkommens überschreiten) können Sie sich bei Ihrer Krankenversicherung von der Zuzahlung befreien lassen. Sprechen Sie hierfür mit Ihrer Krankenkasse.
Onlinetermine
Onlinetermine werden von den Krankenkassen erstattet
Studie zu Online-Therapie bei Kindern - Bitte schauen Sie sich dieses Video an
Online-Therapie für Kinder - Bitte schauen Sie sich dieses Video an
WebPrax
Wir verwenden den Online-Anbieter WebPrax für die Durchführung von Onlineterminen. WebPrax ist für sie kostenlos. Sie müssen keine Installation vornehmen. Vor Beginn des ersten Onlinetermines, müssen Sie sich aus Datenschutzgründen einmalig selbständig bei WebPrax registrieren und verifizieren. Sie erhalten hierfür einen Link übersandt. WebPrax ist von der KBV -Kassenärztlichen Bundesvereinigung verifiziert und erfüllt die Voraussetzungen der Datenschutzgrundverordnung. In besonders begründeten Ausnahmefällen, zum Beispiel aufgrund von Wartungsarbeiten, Systemausfällen oder signifikanten Verbindungsausfällen, weichen wir nach Absprache mit dem Patienten auf den Onlinedienstanbieter "Zoom" aus. Hierfür haben wir einen Datenverarbeitungsvertrag mit "Zoom" geschlossen. Die Durchführung von Online-Terminen via "Zoom" erfüllt ausdrücklich nicht die Datenschutzgrundverordnung DSGVO, die sichere Verarbeitung, Speicherung und Weiterverarbeitung ihrer Daten ist nicht gewährleistet. Mit ihrem Einverständnis "Zoom" zu nutzen, erklären sie sich damit ausdrücklich einverstanden. Eine Haftung der "Logopädie Wendtlandt" ist hiermit, ausgenommen der groben Fahrlässigkeit und/oder Vorsätzlichkeit, ausgeschlossen.
Regelungen zu Onlineterminen
Das Erstgespräch muss vor Ort in der Praxis stattfinden. Anschließend können Sie alle weiteren Termine online wahrnehmen. Es ist ebenso möglich flexibel zwischen Vorort,- und Onlineterminen zu wechseln. Bitte nutzen Sie das Angebot von Onlineterminen auch um Ausfallgebühren aufgrund kurzfristiger Absagen zu vermeiden. Sofern unser Online-Termin-Anbieter Webprax aufgrund technischer Schwierigkeiten u.a. nicht für die zugesicherte Durchführung eines Online-Termines beansprucht werden kann, nutzen wir ausnahmsweise Zoom, zur Sicherstellung der Versorgung. Es besteht ein Datenverarbeitungsvertag mit Zoom.
Ich möchte Onlinetermine wahrnehmen (Webprax und in besonderen Ausnahmefällen Zoom)
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Ja
Nein
Einverständniserklärungen
Nutzung unsicherer Kommunikationswege
Unsichere Kommunikationswege im Sinne der Datenschutzgrundverordnungen sind beispielsweise unverschlüsselte E-Mails, sowie der digitale Austausch über WhatsApp. Im Falle der Nutzung unsicherer Kommunikationswege werden Ihre personenbezogenen Daten, darunter auch besonders schützenswerte Gesundheitsdaten unverschlüsselt und/oder an Server außerhalb der EU übertragen. Für die Nutzung unsicherer Kommunikationswege benötigen wir ihr Einverständnis.
Email (unverschlüsselt)
Ich bin damit einverstanden Logopädische Übungen, Terminerinnerungen, Rechnungen und sonstige Unterlagen die der Organisation und Durchführung der Therapie dienen, an meine o.g. Emailadresse unverschlüsselt übersandt zu bekommen. Ferner bin ich mit einer Kommunikation über Therapierelevante Inhalte über meine o.g. Emailadresse einverstanden
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Ja
Nein
Ich bin damit einverstanden eine Kopie dieser Anmeldung, an meine Emailadresse (unverschlüsselt) übersandt zu bekommen
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Ja
Nein
Whatsapp
Ich bin damit einverstanden kurzfristige Terminänderungen und Absprachen über WhatsApp unter meiner o.g. Nummer zu erhalten.
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Ja
Nein
Schweigepflichtentbindung
Schweigepflichtentbindung ggü. des verordnenden Arztes
Die Schweigepflichtentbindung ggü. Ihres verordnenden Arztes ist für die Durchführung der Behandlung aus gesetzlichen Gründen unerlässlich. Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtungen, ihrem verordnenden Arzt Therapieberichte und sonstige mit der Behandlung in Verbindung stehenden Informationen zukommen zu lassen, muss eine Schweigepflichtentbindung erfolgen. Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich ausschließlich auf verordnungsrelevante Inhalte, sowie therapierelevante Informationen, sowie gegebenenfalls Informationen, welche zur Wahrung und Durchsetzung praxisseitiger Rechte und Pflichten notwendig sind
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Ich habe die Aufklärung zur Schweigeplicht ggü. des verordnenden Arztes gelesen und verstanden und bin damit einverstanden.
Freiwillige Entbindung von der Schweigepflicht
Freiwillige Entbindung von der Schweigepflich
Hiermit entbinde ich die Logopädische Praxis Wendtlandt (Yvonne Wendtlandt und/oder die dort angestellten Therapeut*innen) von der Schweigepflicht gegenüber sonstigen mitbehandelnden Ärzten, Therapeuten, Einrichtungen und/oder Angehörigen, sowie gesetzlichen Vertretern
Kindergarten/Schule ( Name der Einrichtung bitte angeben)
Mitbehandelnde Ärzte ( Praxisbezeichnung/ Name Arzt bitte angeben)
Angehörige (Name bitte angeben)
Gesetzliche Betreuer (Name bitte angeben)
Sonstige Einrichtungen und Personen (Name bitte angeben)
Aufklärung Terminabsagen
Terminabsagen
Die Logopädie Wendtlandt ist eine Bestellpraxis. Es findet keine offene Sprechstunde statt. Vereinbarte Termine werden exklusiv für Sie freigehalten. Bei nicht erfolgten oder kurzfristigen Absagen Ihrerseits ist es in der Regel nicht möglich, einen anderen Patienten einzubestellen um einen Verdienstausfall zu vermeiden. Für NICHT abgesagte Termine wird daher eine Ausfallgebühr in Höhe der ursprünglichen Behandlungskosten auf Grundlage der aktuell geltenden Vergütungsvereinbarung mit den gesetzlichen Krankenkassen, oder der Preisvereinbarung für privat Patienten, erhoben. Die aktuell gültige Vergütungsvereinbarung der gesetzlichen Krankenversicherungen hängt im Wartebereich der Logopädie Wendtlandt zu Ihrer Einsicht aus. Die aktuell geltende Preisvereinbarung für Privatpatienten hängt ebenso im Wartebreich der Logopädie Wendtlandt zu Ihrer Einsicht aus. Bei kurzfristigen Terminabsagen Ihrerseits haben Sie die Möglichkeit einen Online-Ersatztermin zur ursprünglichen Behandlungszeit, falls praxisseitig möglich auch zu einem anderen Termin innerhalb der laufenden Behandlungswoche, wahrzunehmen. Sofern sie einen Online-Ersatztermin wahrnehmen entsteht Ihnen KEINE Ausfallgebühr. Onlinetermine können auch als Elterngesprächtermine wahrgenommen werden. Ausnahmsweise kann ein Ersatztermin, zur Vermeidung einer Ausfallgebühr, auch als Telefontermin wahrgenommen werden.Bitte beachten Sie auch, dass im Falle infektiöser Erkrankungen, sowohl Ihrer, als auch unsererseits ( Ansteckende Erkrankungen) keine Behandlung statt findet, sofern Sie oder Ihr Kind oä. vor Beginn der Behandlung nicht wenigstens 24 Stunden symtomfrei ist. Dies gilt auch für andere, mit dem Patienten im Haushalt lebende Personen. Im Falle infektiöser Erkrankungen, sagen Sie die Behandlung bitte in jedem Fall möglichst rechtzeitig ab. Sofern Patienten offensichtlich krank zur Therapie erscheinen, behalten wir uns vor, die Behandlung abzulehnen und Ihnen die Kosten in Höhe der ursprünglichen Behandlunskosten privat in Rechnung zu stellen.Bei praxisseitigen Terminabsagen bitten wir um Verständnis, dass diese im Sinne der Wirtschaftlichkeit auch kurzfristig erfolgen können. Wir sagen Therapien nur dann ab, wenn es absolut notwendig ist. Bei Praxisseitigen Absagen erhalten Sie, ebenso wie bei Absagen Ihrerseits, einen Online-Ersatztermin, nach Möglichkeit zur geplanten Behandlungszeit, oder einen Online-Ersatztermin, zu einer anderen Zeit in der laufenden Behandlungswoche. Davon ausgenommen sind Absagen aufgrund Erkrankungen, die keinen Ersatztermin zulassen, sowie unvorhersehbare Ereignisse, welche einen Ersatztermin, in der laufenden Behandlungswoche nicht zu lassen.Sollten Sie mit den voranstehenden Vereinbarungen nicht einverstanden sein, kann keine Behandlung in der Logopädie Wendtlandt erfolgen.
Ich habe die Aufklärung zu Terminabsagen gelesen und bin damit einverstanden.
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Ja
Aufsichtspflicht
Aufsichtspflicht
Die Aufsichtspflicht besteht bis zum vollendeten 18. Lebensjahr und überstreckt sich über die Dauer der vereinbarten Behandlungszeit. Vor und Nach der Behandlungszeit, sowie außerhalb der Therapieräume, sind die Erziehungsberechtigten, Begleitpersonen oder gesetzlichen Vertreter aufsichtpflichtig. Die Logopädie Wendtlandt ist außerhalb der Behandlungszeit, sowie außerhalb der Therapieräume von der Haftung ausgeschlossen. Davon unberührt, ist grobfahrlässiges Verhalten seitens der Logopädie Wendtlandt.
Datenschutzvereinbarung
Fragebogen Dysphagie
Dysphagie Fragebogen - Kreuzen Sie zutreffendes an
Ich habe Schluckbeschwerden
Ich habe Gewicht verloren
Ich hatte oder habe eine Lungenentzündung
Ich habe häufige Infekte
Ich habe unklare Temperaturerhöhungen
Ich huste mehr als früher
Ich muss mich oft räuspern
Ich bemerke eine stärkere Verschleimung
Meine Stimme hat sich verändert
Ich habe eiin Kloß/Fremdkörpergefühl
Ich habe Angst vor dem Schlucken
Ich vermeide bestimmte Nahrung
Ich habe Schmerzen beim Schlucken
Ich brauche länger beim Essen als früher
Ich nehme beim Essen/Trinken eine andere (Kopf)haltung ein
Ich kann schlecht kauen
Ich habe ein taubes Gefühl im Mundbereich
Mein Mundraum ist trocken
Ich empfinde kalte Speisen weniger kalt als früher
Ich empfinde warme Speisen weniger warm als früher
Ich habe Probleme, die Nahrung nach hinten in den Rachen zu bekommen
Ich muss Husten, BEVOR ich hinunterschlucke
Nach dem Schlucken bleibt Flüssigkeit im Mund zurück
Nach dem Schlucken bleibt Nahrung im Mund zurück
Ich habe das Gefühl, dass mein Rachen trocken ist
Beim Schlucken kommt etwas in/aus der Nase
Ich habe das Gefühl, dass nach dem Schlucken Flüssigkeit im Hals steckt
Ich habe das Gefühle, dass nach dem Schlucken Nahrung im Hals steckt
Ich muss WÄHREND des Schluckens husten
Ich muss Speisen wieder hochräuspern oder ausspucken
Meine Stimme klingt nach dem Schlucken anders
Ich habe das Gefühl, dass die Nahrung in der Speiseröhre stecken bleibt
Ich habe während oder nach dem Schlucken krampfartige Schmerzen
Ich spüre einen Druck hinter dem Brustbein
Ich spüre ein Brennen hinter dem Brustbein oder im Hals
Mir kommt die Nahrung sauer wieder hoch
Mir kommt die Nahrung nicht sauer wieder hoch
Ich muss nach dem Essen husten
Ich habe Schiwerigkeiten beim Schlucken von Speichel
Ich habe Schwierigkeiten beim Schlucken von Flüssigkeiten
Ich habe Schiwerigkeiten beim Schlucken von breeigen Konsistenzen
Ich habe Schwierigkeiten beim Schlucken von resten Speisen
Sonstige
Fragebogen Sprachentwicklung
Nur ausfüllen für Kinder zwischen 2,0 - 8,0 Jahre
Mein Kind wächst mehrsprachig auf
ja
nein
Zweitsprache
Fragebogen Sprachentwicklung
ja
nein
weiß ich nicht
Mein Kind hat Probleme in der Zweitsprache
Mein Kind hat Probleme in der Muttersprache
Mein Kind hat sich als Säugling Schallquellen (Geräuschen) zugewand
Mein Kind hatte eine Lallperiode (ma-ma-ma, da-da-da) bevor es zu sprechen begonnen hat
Mein Kind hat als Säugling immitiert (Grimassen nachgemacht, die Zunge raus gestreckt)
Erste Worte zwischen 12-24 Monaten
Erste Worte zwischen 24-30 Monaten
Erste Worte zwischen 30-36 Monaten
Mein Kind versteht mehr als 50 Worte
Mein Kind spricht mehr als 50 Worte
Zwei-Wort-Sätze zwischen 24-30 Monaten
Zwei-Wort-Sätze zwischen 30-36 Monaten
Zwei-Wort-Sätze zwischen 36-42 Monaten
Zwei-Wort-Sätze später als 42 Monate
Mein Kind versteht einfache Handlungsanweisungen
Mein Kind versteht komplexe Handlungsanweisungen
Krabbeln zwischen 6-8 Monaten
Laufen zwischen 12-24 Monaten oder früher
Mein Kind kann SICHER klettern
Mein Kind kann SICHER auf einem Bein stehen
Mein Kind kann Dreirad/Fahrrad/Roller fahren
Mein Kind kann SICHER an/ausmalen
Mein Kind kann SICHER Holzklötze stapeln
Mein Kind kann Perlen auffädeln
Mein Kind kann altersentsprechende Puzzle lösen
Mein Kind kann altersentsprechend zählen
Mein Kind spielt Konstruktionsspiel
Mein Kind spielt Rollenspiele
Mein Kind spielt Regelspiele
Mein Kind spielt für sich alleine
Mein Kind spielt mit Gleichaltrigen
Mein Kind hat einen offenen Kontakt zu Erzieher*innen/Erwachsenen
Mein Kind spricht im Stuhlkreis/in der Gruppe offen
Mein Kind verwendet viel Gestik/Mimik um sich auszudrücken
Mein Kind spricht nur mit ausgewählten Personen
Mein Kind spricht nur innerhalb der Familie
Mein Kind hat ein Störungsbewusstsein in Bezug auf seine sprachlichen Schwierigkeiten
Mein Kind spricht gerne
Mein Kind ist frustriert, wenn andere es nicht verstehen
Mein Kind ist interessiert an Sprache (Vorlesen, Singen, Verse)
Mein Kind hat Schwierigkeiten in der Satzbildung
Mein Kind hat eine undeutliche Aussprache
Mein Kind vertauscht Buchstaben
Mein Kind speichelt (sabbert)
Mein Kind atmet vorallem durch den Mund
Mein Kind hat Zahn-, und/oder Kieferfehlstellungen
Mein Kind hat eine Hörstörung
Mein Kind hat eine Sehstörung
Mein Kind ist körperlich und/oder geistig behindert
Mein Kind wiederholt beim Sprechen einzelne Buchstaben
Mein Kind wiederholt beim Sprechen einzelne Worte
Mein Kind wiederholt beim Sprechen ganze Sätze
Mein Kind stockt, während es spricht
Mit meiner Unterschrift stimme ich allen voran gemachten Angaben und Erklärungen zu. Die von mir gemachten Angaben habe ich nach bestem Wissen und Gewissen getätigt. Alle Angaben und Erklärungen können jederzeit widerrufen werden. Nach Absenden des Formulares erhalte ich eine Kopie dieses Anmeldebogens und der darin enthaltenen Dokumente übersandt,sofern ich dies wünsche.
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