Evaluación protocolo microdosis

Evaluación Proceso con microdosis de Hongos Psilocibios
Evaluación para un proceso de acompañamiento con microdosis con hongos psilocibios. Su objetivo es detectar la idoneidad para llevar a cabo un acompañamiento seguro, responsable, y que entregue el máximo beneficio y bienestar. Toda la información del formulario es confidencial y cifrada.

Si tienes dudas, manifiéstalo en la última sección.

Sólo para mayores de 18 años.

TU SALUD Y SEGURIDAD ESTÁN PRIMERO
Soy mayor de 18 años.*

I. DATOS PERSONALES

Ingresa tu información personal. Esta es absolutamente confidencial.
Nombre*

NombreApellido
Email*
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono*
Fecha de nacimiento*

DíaMesAño
Fecha
Peso (kilos)
Altura (cms)
Ocupación principal*

EstudianteTrabajador/a dependienteIndependienteDueño/a de casaJubilado/aNo tengo ocupación ni estudio
Nivel de escolaridad
II. Datos Clínicos

Indica por favor si tienes algún diagnóstico médico conocido, o estás consumiendo psicofármacos
Diagnóstico clínico*

DepresiónAngustiaBipolaridadEsquizofreniaTOCEstrés post traumáticoEnfermedad autoinmuneNo lo sé/ no conozcoNo he sido diagnosticado/aOtro
Antecedentes familiares de*

BipolaridadEsquizofreniaNo lo sé/ desconozcoNo hay nadie diagnosticado/aOtro
Consumo de psicofármacos

SiNo
Por favor indica qué medicamentos, cantidades y período de uso
Por favor indica si tienes o has tenido alguna patología física o cirugía de relevancia
III. Intenciones y objetivos del proceso de microdosis de hongos psilocibios

Previo la sesión, por favor indica cuales son las intenciones u objetivos cognitivos, físicos o espirituales del uso de esta medicina. Si no lo tienes claro, indícalo en "otros".
A) Cognitivos:*

1. Concentración y enfoque mejorados.2. Entrar en el flujo (con conciencia plena y disfrute) más rápidamente: en el trabajo, pasatiempo o estudio.3. Mayor creatividad.4. Productividad incrementada.5. Capacidad de resolución de problemas mejorada.6. Mayor conciencia general.7. Estado de ánimo más equilibrado con menos sentimientos de tristeza o abatimiento.8. Toma de decisiones más conscientes sobre la salud, el estilo de vida y el bienestar9. Disminución de los pensamientos ansiosos y rumiativos.10. Más facilidad para realizar cambios en la forma de pensar y de sentir.Otro
B) Físicos:*

1. Mejor sueño2. Más energía física3. Percepción sensorial5. Disminución de niveles de dolor muscular6. Disminuir bruxismo7. Eliminar adicciones (cigarrillo, alcohol, drogas duras)8. Dejar otras adiccionesOtro
C) Espirituales y emocionales:*

1. Mayor conciencia emocional.2. Mayor conexión emocional con las personas.3. Más presencia en el aquí y en el ahora.4. Mayor apertura y flexibilidad mental.5. Mayor sentido de asombro.6. Mayor sentido de pertenencia.7. Mayor sentido de unidad.8. Mayor conexión con la espiritualidad y/o misión de vida.9. Mayor gratitud por la vida.10. Mejor disposición adoptar hábitos positivos.Otro
IV. Respecto al proceso de acompañamiento con microdosis
¿Cómo llegaste a interesarte por los Hongos Psilocibios?*
Fecha aproximada que tengo disponibilidad para iniciar el protocolo:*

DíaMesAño
Fecha
¿Tienes sesiones de acompañamiento?*
Por favor indica fechas tentativas para tus sesiones de seguimiento (dejar en blanco si no aplica)
Breve Comentario ¿Cuales son tus expectativas de este proceso? ¿Tienes dudas o algún temor al respecto? ¿Qué podrías decir a una persona de confianza de cómo te sientes entrando en este proceso?
V. DECLARACIÓN DE VOLUNTARIEDAD DEL ACOMPAÑAMIENTO CON HONGOS PSILOCIBIOS
Es/fue mi decisión voluntaria buscar y eventualmente realizar el consumo de microdosis de hongos psilocibios, de forma consciente y libre; declaro que estoy/fui informado/a del valor medicinal de los protocolos y/o experiencias microdosis, asumiendo consumirlos para intenciones de sanación, y/o crecimiento personal, y/o autoexploración, y no meramente recreativa; he sido informado/a de los riesgos potenciales del consumo de hongos psilocibios; he sido informado/a de las precauciones y cuidados que se deben llevar a cabo previo, durante y despúes del consumo del hongo psilocibios; he declarado feacientemente todos los aspectos relativos a mi salud física y mental, comprendo el escenario legal del uso de hongos en Chile, por lo que comprendo debo actuar con prudencia y responsabilidad.

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Evaluación Proceso con microdosis de Hongos Psilocibios

I. DATOS PERSONALES

II. Datos Clínicos

III. Intenciones y objetivos del proceso de microdosis de hongos psilocibios

IV. Respecto al proceso de acompañamiento con microdosis

V. DECLARACIÓN DE VOLUNTARIEDAD DEL ACOMPAÑAMIENTO CON HONGOS PSILOCIBIOS