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Sonstige
Land
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Tag
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Jahr
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Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Telefonnummer
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E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
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Körpergewicht (kg)
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BlutdruckFalls bekannt
10
RuhepulsFalls bekannt
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Haben Sie Allergien?Wenn ja, bitte genauer angeben
12
Rauchen Sie?Wenn ja, bitte genauer angeben
13
Trinken Sie Alkohol?Wenn ja, bitte genauer angeben
14
Sind Sie derzeit schwanger oder planen eine Schwangerschaft?
15
Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
16
Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
17
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Verletzungen oder Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
18
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
19
Welche Beschwerden haben Sie derzeit?* Dies ist ein Pflichtfeld.
20
Ist ein Unfall Ursache Ihrer Beschwerden?Wenn ja, bitte genauer angeben
21
Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache Ihrer Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
22
Beschreiben Sie bitte die genaue Lokalisation der Beschwerden* Dies ist ein Pflichtfeld.
23
Seit wann bestehen diese Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
24
Wie stark sind Ihre Beschwerden in Ruhe?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
25
Wie stark sind Ihre Beschwerden BEI Belastung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
26
Wie stark sind Ihre Beschwerden NACH Belastung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
27
Wie würden Sie Ihre Beschwerden beschreiben?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stechend
Dumpf
Elektrisierend
Druckartig
Pochend
Krampfartig
Ziehend
Kalt
Warm
28
Zu welcher Tageszeit sind die Beschwerden besser bzw. schlechter?* Dies ist ein Pflichtfeld.
z.B. am Morgen schlechter und Abends besser
29
Strahlen die Beschwerden aus?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
30
Was verbessert die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ruhe, Kälte, Wärme, Bewegung (zu Beginn, der Mitte oder am Ende), ...
31
Was verschlechtert die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bestimmte Belastungen, Bewegungen, Ruhe, längeres Sitzen, längeres Stehen, ...
32
Wie lange dauern die Beschwerden nach Belastung an?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Wenige Minuten
30-60 Minuten
Mehrere Stunden
Konstant anhaltend
33
Haben Sie aufgrund der Beschwerden Bewegungseinschränkungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
34
Können Sie Ihren Beruf/Alltag einschränkungsfrei bewältigen?Wenn nein, bitte genauer angeben
35
Treten Schwellungen, Rötungen oder erwärmte Stellen auf?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
36
Haben Sie bereits Behandlungsversuche unternommen?Wenn ja, bitte genauer angeben und den Erfolg dessen beschreiben
z.B. Physiotherapie, Massagen, Übungen, ...
37
Wie würden Sie Ihr allgemeines Aktivitätsniveau beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Sehr aktiv
Mäßig aktiv
Wenig aktiv
Kaum aktiv
38
Wie oft treiben Sie Sport pro Woche?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
5x oder mehr
3-4x
2-3x
Nie
39
Welche Sportarten oder körperliche Aktivitäten betreiben Sie?
40
Beschreiben Sie kurz Ihren beruflichen Alltag
Zum Beispiel: stehend, sitzend, schweres Heben, etc.
41
Nennen Sie Ihr allgemeines Ziel* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Mehr Beweglichkeit, bessere Ausdauer, weniger Schmerzen, besseres Gleichgewicht
42
WIE würde das Erreichen dieses Zieles Ihr Leben verbessern?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Sport wieder möglich, Längere Gehstrecken, mehr Energie im Alltag, mehr Erholung in der Nacht
43
Haben Sie spezifische sportliche Ziele?
Zum Beispiel: Muskelaufbau, Gewichtsreduktion, Ausdauer, etc.
44
Wie viele Stunden sitzen Sie täglich?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 10 Stunden
8-10 Stunden
6-8 Stunden
unter 6 Stunden
45
Wie würden Sie Ihre Ernährung beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Ausgewogen
Viel Fast Food
Vegetarisch
Vegan
46
Wie viele Stunden schlafen Sie in der Regel pro Nacht?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 9 Stunden
7-9 Stunden
5-7 Stunden
Unter 5 Stunden
47
Fühlen Sie sich am Morgen erholt?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
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Wie würden Sie Ihr allgemeines Stresslevel einschätzen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
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Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
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Medizinische Unterlagen: DigitalDigitale Unterlagen wie Ihre Verordnung, Befunde und Bilder, können Sie hier hochladen
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Medizinische Unterlagen: PapierUnterlagen in Papierform können Sie hier über eine Aufnahme mit Ihrem Smartphone hochladen
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Zusätzliche Anmerkungen
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Ok
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ALLGEMEINE INFORMATIONEN
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DATENSCHUTZERKLÄRUNGBitte sorgfältig durchlesen
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Wie sind Sie auf FORTE gestoßen?
Weiterempfehlung
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Sonstige
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Damit ich Ihnen meine Behandlungszeit uneingeschränkt zur Verfügung stellen kann, wird jeder Termin fest für Sie reserviert. Aus diesem Grund bitte ich um Verständnis, dass eine Stornierung oder Verschiebung nur während der Praxiszeiten und bis spätestens einen Werktag vor dem Termin kostenfrei möglich ist. Bei späteren Änderungen, die nicht mehr vergeben werden können, muss die vorgesehene Einheit in Rechnung gestellt werden.
Zur Kenntnis genommen
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Bitte bringen Sie alle Unterlagen, die Sie noch nicht hochgeladen haben, zu Ihrem Ersttermin mit* Dies ist ein Pflichtfeld.Verordnung, Bilder, Arztbriefe, etc.
Zur Kenntnis genommen
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Ich bestätige hiermit die allgemeinen Informationen und gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
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Ich bestätige hiermit die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
59
Ich bestätige hiermit die Richtigkeit des ausgefüllten Fragebogens* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
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ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN

PARKMÖGLICHKEITEN

Hinter dem Gebäude

Tiefgarage der Billa

EINGANG

Beim Eingang zur Billa finden Sie die Türe zum Treppenhaus. Am Ende der Treppen im 1. Stock finden Sie die Einganstüre zur PRAXIS OPT. Machen Sie es sich gerne in unserem Wartebereich bequem. Ich hole Sie zur vereinbarten Zeit dort ab.

Sollten Sie Fragen haben, stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich freue mich darauf, Sie beim Ersttermin persönlich kennenzulernen.

Mit starken Grüßen

Christopher Lienbacher
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