ANAMNESE

1
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2
Vor- und Nachname* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
3
Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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Albania
Algeria
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Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
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Austria
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Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Guyana
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Hungary
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Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
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Kenya
Kiribati
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South Korea
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Luxembourg
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Macedonia
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Mongolia
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Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
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Palestine
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Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
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Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Land
4
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Tag.Monat.Jahr
Tag
Monat
Jahr
5
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
6
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
7
Körpergröße (cm)
8
Körpergewicht (kg)
9
BlutdruckFalls bekannt
10
RuhepulsFalls bekannt
11
Haben Sie Allergien?Wenn ja, bitte genauer angeben
12
Rauchen Sie?Wenn ja, bitte genauer angeben
13
Trinken Sie Alkohol?Wenn ja, bitte genauer angeben
14
Sind Sie derzeit schwanger oder planen eine Schwangerschaft?
15
Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
16
Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
17
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Verletzungen oder Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
18
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
19
Welche Beschwerden haben Sie derzeit?* Dies ist ein Pflichtfeld.
20
Ist ein Unfall Ursache Ihrer Beschwerden?Wenn ja, bitte genauer angeben
21
Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache Ihrer Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
22
Beschreiben Sie bitte die genaue Lokalisation der Beschwerden* Dies ist ein Pflichtfeld.
23
Seit wann bestehen diese Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
24
Wie stark sind Ihre Beschwerden IN RUHE?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
25
Wie stark sind Ihre Beschwerden BEI BELASTUNG?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
26
Wie würden Sie Ihre Beschwerden beschreiben?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stechend
Dumpf
Elektrisierend
Druckartig
Pochend
Krampfartig
Ziehend
Kalt
Warm
27
Zu welcher TAGESZEIT sind die Beschwerden besser bzw. schlechter?* Dies ist ein Pflichtfeld.
z.B. am Morgen schlechter und Abends besser
28
Strahlen die Beschwerden aus?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
29
Was VERBESSERT die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ruhe, Kälte, Wärme, Bewegung (zu Beginn, der Mitte oder am Ende), ...
30
Was VERSCHLECHTERT die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bestimmte Belastungen, Bewegungen, Ruhe, längeres Sitzen, längeres Stehen, ...
31
Wie lange dauern die Beschwerden NACH BELASTUNG an?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Wenige Minuten
30-60 Minuten
Mehrere Stunden
Konstant anhaltend
32
Haben Sie aufgrund der Beschwerden Bewegungseinschränkungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
33
Können Sie Ihren Beruf/Alltag einschränkungsfrei bewältigen?Wenn nein, bitte genauer angeben
34
Treten Schwellungen, Rötungen oder erwärmte Stellen auf?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
35
Haben Sie bereits Behandlungsversuche unternommen?Wenn ja, bitte genauer angeben und den Erfolg dessen beschreiben
z.B. Physiotherapie, Massagen, Übungen, ...
36
Wie würden Sie Ihr allgemeines Aktivitätsniveau beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Sehr aktiv
Mäßig aktiv
Wenig aktiv
Kaum aktiv
37
Wie oft treiben Sie Sport pro Woche?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
5x oder mehr
3-4x
2-3x
Nie
38
Welche Sportarten oder körperliche Aktivitäten betreiben Sie?
39
Beschreiben Sie kurz Ihren beruflichen Alltag
Zum Beispiel: stehend, sitzend, schweres Heben, etc.
40
Nennen Sie Ihr allgemeines Ziel* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Mehr Beweglichkeit, bessere Ausdauer, weniger Schmerzen, besseres Gleichgewicht
41
WIE würde das Erreichen dieses Zieles Ihr Leben verbessern?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Sport wieder möglich, Längere Gehstrecken, mehr Energie im Alltag, mehr Erholung in der Nacht
42
Wie viele Stunden sitzen Sie täglich?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 10 Stunden
8-10 Stunden
6-8 Stunden
unter 6 Stunden
43
Wie würden Sie Ihre Ernährung beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Ausgewogen
Viel Fast Food
Vegetarisch
Vegan
44
Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 9 Stunden
7-9 Stunden
5-7 Stunden
Unter 5 Stunden
45
Schlafen Sie in der Regel die Nacht auch durch?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
46
Fühlen Sie sich am Morgen erholt?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
47
Haben Sie das Gefühl, dass Ihr aktuelle Mattratze/Kopfpolster Ihren Körper ausreichend unterstützt und entlastet?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
48
Wie würden Sie Ihr allgemeines Stresslevel einschätzen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
Zeile 0, Spalte 0Zeile 0, Spalte 1Zeile 0, Spalte 2Zeile 0, Spalte 3
Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
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Zusätzliche Anmerkungen
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Normal
Small
Ok
Ok
50
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
51
DATENSCHUTZERKLÄRUNGBitte sorgfältig durchlesen
52
ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN

PARKMÖGLICHKEITEN

Hinter dem Gebäude

Tiefgarage der Billa

EINGANG

Beim Eingang zur Billa finden Sie die Türe zum Treppenhaus. Am Ende der Treppen im 1. Stock finden Sie die Eingangstüre zur PRAXIS OPT.

Machen Sie es sich gerne in unserem Wartebereich bequem. Ich hole Sie zur vereinbarten Zeit dort ab.
53
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Weiterempfehlung
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54
Ich bestätige hiermit die allgemeinen Informationen und gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
55
Ich bestätige hiermit die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
56
Ich bestätige hiermit die Richtigkeit des ausgefüllten Fragebogens* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
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