ANAMNESE

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United States
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Land
3
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Tag.Monat.Jahr
Tag
Monat
Jahr
4
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
5
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
6
Körpergröße (cm)
7
Körpergewicht (kg)
8
BlutdruckFalls bekannt
9
RuhepulsFalls bekannt
10
Haben Sie Allergien?Wenn ja, bitte genauer angeben
11
Rauchen Sie?Wenn ja, bitte genauer angeben
12
Trinken Sie Alkohol?Wenn ja, bitte genauer angeben
13
Sind Sie derzeit schwanger oder planen eine Schwangerschaft?
14
Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
15
Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
16
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Verletzungen oder Operationen?Wenn ja, bitte genauer angeben
17
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
18
Welche Beschwerden haben Sie derzeit?* Dies ist ein Pflichtfeld.
19
Ist ein Unfall Ursache Ihrer Beschwerden?Wenn ja, bitte genauer angeben
20
Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache Ihrer Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
21
Beschreiben Sie bitte die genaue Lokalisation der Beschwerden* Dies ist ein Pflichtfeld.
22
Seit wann bestehen diese Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
23
Wie stark sind Ihre Beschwerden IN RUHE?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
24
Wie stark sind Ihre Beschwerden BEI BELASTUNG?* Dies ist ein Pflichtfeld.
0 (kein Schmerz)
4-6 (mittel)
1-3 (leicht)
7-9 (stark)
10 (unerträglich)
25
Wie würden Sie Ihre Beschwerden beschreiben?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stechend
Dumpf
Elektrisierend
Druckartig
Pochend
Krampfartig
Ziehend
Kalt
Warm
26
Zu welcher TAGESZEIT sind die Beschwerden besser bzw. schlechter?* Dies ist ein Pflichtfeld.
z.B. am Morgen schlechter und Abends besser
27
Strahlen die Beschwerden aus?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
28
Was VERBESSERT die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ruhe, Kälte, Wärme, Bewegung (zu Beginn, der Mitte oder am Ende), ...
29
Was VERSCHLECHTERT die Beschwerden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bestimmte Belastungen, Bewegungen, Ruhe, längeres Sitzen, längeres Stehen, ...
30
Wie lange dauern die Beschwerden NACH BELASTUNG an?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Wenige Minuten
30-60 Minuten
Mehrere Stunden
Konstant anhaltend
31
Haben Sie aufgrund der Beschwerden Bewegungseinschränkungen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
32
Können Sie Ihren Beruf/Alltag einschränkungsfrei bewältigen?Wenn nein, bitte genauer angeben
33
Treten Schwellungen, Rötungen oder erwärmte Stellen auf?* Dies ist ein Pflichtfeld.Wenn ja, bitte genauer angeben
34
Haben Sie bereits Behandlungsversuche unternommen?Wenn ja, bitte genauer angeben und den Erfolg dessen beschreiben
z.B. Physiotherapie, Massagen, Übungen, ...
35
Wie würden Sie Ihr allgemeines Aktivitätsniveau beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Sehr aktiv
Mäßig aktiv
Wenig aktiv
Kaum aktiv
36
Wie oft treiben Sie Sport pro Woche?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
5x oder mehr
3-4x
2-3x
Nie
37
Welche Sportarten oder körperliche Aktivitäten betreiben Sie?
38
Beschreiben Sie kurz Ihren beruflichen Alltag
Zum Beispiel: stehend, sitzend, schweres Heben, etc.
39
Nennen Sie Ihr allgemeines Ziel* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Mehr Beweglichkeit, bessere Ausdauer, weniger Schmerzen, besseres Gleichgewicht
40
WIE würde das Erreichen dieses Zieles Ihr Leben verbessern?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zum Beispiel: Sport wieder möglich, Längere Gehstrecken, mehr Energie im Alltag, mehr Erholung in der Nacht
41
Wie viele Stunden sitzen Sie täglich?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 10 Stunden
8-10 Stunden
6-8 Stunden
unter 6 Stunden
42
Wie würden Sie Ihre Ernährung beschreiben?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Ausgewogen
Viel Fast Food
Vegetarisch
Vegan
43
Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Mehr als 9 Stunden
7-9 Stunden
5-7 Stunden
Unter 5 Stunden
44
Schlafen Sie in der Regel die Nacht auch durch?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
45
Fühlen Sie sich am Morgen erholt?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
46
Haben Sie das Gefühl, dass Ihr aktuelle Mattratze/Kopfpolster Ihren Körper ausreichend unterstützt und entlastet?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Manchmal
Nein
47
Wie würden Sie Ihr allgemeines Stresslevel einschätzen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
Zeile 0, Spalte 0Zeile 0, Spalte 1Zeile 0, Spalte 2Zeile 0, Spalte 3
Stresslevel
Sehr hoch
Hoch
Mittel
Niedrig
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Zusätzliche Anmerkungen
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Normal
Small
Ok
Ok
49
ALLGEMEINE INFORMATIONEN
50
DATENSCHUTZERKLÄRUNGBitte sorgfältig durchlesen
51
Wie sind Sie auf FORTE gestoßen?
Weiterempfehlung
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LinkedIn
Sonstige
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Ich bestätige hiermit die allgemeinen Informationen und gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
53
Ich bestätige hiermit die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und akzeptiere dessen Inhalt* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
54
Ich bestätige hiermit die Richtigkeit des ausgefüllten Fragebogens* Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
55
ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN

PARKMÖGLICHKEITEN

Hinter dem Gebäude

Tiefgarage der Billa

EINGANG

Beim Eingang zur Billa finden Sie die Türe zum Treppenhaus. Am Ende der Treppen im 1. Stock finden Sie die Eingangstüre zur PRAXIS OPT.

Machen Sie es sich gerne in unserem Wartebereich bequem. Ich hole Sie zur vereinbarten Zeit dort ab.

Sollten Sie Fragen haben, kontaktieren Sie mich gerne jederzeit.

Ich freue mich darauf, Sie beim Ersttermin persönlich kennenzulernen.

Mit starken Grüßen

Christopher Dillon
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