PRÉ-CONSULTA

Teletriagem

Unidade Jardins - Alameda Santos, 745 - Cj 71 - São Paulo / SP
Olá, tudo bem?

Este procedimento de teletriagem nos ajuda a conhecer melhor suas necessidades e otimizar o processo de atendimento.

Preencha este formulário com informações importantes para o médico avaliar seu caso. Após essa etapa, entrararemos em contato para enviar solicitações de exames, caso necessário, e agendar a consulta.

Agradecemos pela sua colaboração! 😊
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Bairro*
Cidade*
Estado*
País*
Peso (Kg)*
Digite somente números
Altura (m)*
Digite somente números
Gênero*
Possui convênio médico?*

SimNão
Qual o seu convênio médico?*
Qual é o tipo de acomodação do seu convênio médico?*

ApartamentoEnfermariaOutro

Indique os tratamentos já realizados:*

	Sim	Não	Fez quantas sessões aproximadamente nos últimos 12 meses?
Fisioterapia
RPG
Acupuntura
Hidroterapia
Pilates
Outro

Já realizou algum procedimento (infiltração / endoscopia / cirurgia) na coluna?*

SimNão
Pratica atividade física?*

Sim, até 1 vez por semanaSim, entre 1 e 3 vezes por semanaSim, entre 3 e 6 vezes por semanaSim, todos os diasNão
Qual seu principal sintoma?*

DorFormigamento ou perda de sensibilidadePerda de forçaOutro
Em qual região?*

CervicalDorsalLombarOutro local
Pinte a região do esquema abaixo que seja equivalente a região de onde você sente dor, formigamento ou perda de sensibilidade:
Há quantos meses apresenta o sintoma?*
Digite somente números
Qual o período do dia em que o seu sintoma piora?*

Pela manhã ao acordarPela tarde ou final da tardeÀ noite antes ou durante o sonoIndependente do horário
Está afastado do trabalho ou das atividades diárias pelo sintoma informado?*

SimNão
Há quanto tempo está afastado?*

Menos de 15 diasEntre 15 dias e 3 mesesEntre 3 meses e 6 mesesEntre 6 meses e 1 anoMais de 1 ano
Indique o número correspondente ao grau da sua dor no momento:
Cervical*

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9

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Ombro*

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Braço*

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Mão*

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10

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Dorsal*

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Lombar*

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Glúteo*

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Perna*

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Pé*

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5

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9

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Escala de dor - outro local*

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6

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Possui exames recentes?

Se sim, por favor, anexe os arquivos/fotos para que possamos analisá-los.
Cancelof
Como conheceu a clínica Atualli?*

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Autorizo compartilhar minhas informações desse formulário de Teletriagem com a Clínica Atualli para os devidos fins.*

SimNão
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