• Inschrijfformulier 2025 - Gasten

    Vakantieschip Prins Willem-Alexander

  • PEROONLIJKE GEGEVENS

  • Aanhef*
  •  -
  •  -
  • Geboortedatum*
     - -

  • GEGEVENS THUISBLIJVER

  •  -

  • GEGEVENS ZORGVERLENERS

  •  -
  •  -

  • MEDISCHE GEGEVENS 

  • Indien u zorg nodig heeft, waar heeft u hulp bij nodig?*
  • Tijdens de zorgvraag wordt u geholpen door 1 of meerdere personen?
  • Heeft u hulp nodig bij uw medicatie?*
  • Gebruikt u bloedverdunners?*
  • Heeft u diabetes?*
  • Heeft u een allergie?*
  • Heeft u een dieet*
  • Wenst u te worden gereanimeerd*

  • HULPMIDDELEN 

  • Maakt u gebruik van één van de volgende hulpmiddelen?*
  • Neemt u deze hulpmiddelen mee vanuit huis? Of wilt u deze huren?
  • Maakt u gebruik van een rollator of rolstoel?*

  • VAKANTIEVOORKEUR 

  • GEGEVENS REISGENOOT 

  • Wilt u alleen of met iemand anders op vakantie?*
  • Aanhef reisgenoot*
  • Welke relatie heeft u met uw reisgenoot?
  • Heeft uw reisgenoot een allergie?*
  • Heeft uw reisgenoot een dieet*

  • GEGEVENS THUISBLIJVER REISGENOOT 

  •  -

  • GEGEVENS ZORGVERLENER REISGENOOT

  •  -
  •  -

  • MEDISCHE GEGEVENS REISGENOOT

  • Waar heeft uw reisgenoot hulp bij nodig?*
  • Tijdens de zorgvraag wordt uw reisgenoot geholpen door 1 of meerdere personen?
  • Heeft uw reisgenoot hulp nodig bij medicatie?*
  • Gebruikt uw reisgenoot bloedverdunners?*
  • Heeft uw reisgenoot diabetes?*

  • HULPMIDDELEN REISGENOOT

  • Maakt uw reisgenoot gebruik van één van de volgende hulpmiddelen?*
  • Neemt uw reisgenoot deze hulpmiddelen mee vanuit huis? Of wilt uw reisgenoot deze huren?
  • Maakt uw reisgenoot gebruik van een rollator of rolstoel?*

  • HUTVOORKEUR

  • Wilt u een één- of tweepersoonshut*

  • BIJZONDERHEDEN

  • De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijk en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie. Gegevens worden niet met derden gedeeld tenzij dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie. Kijk hier voor het privacy statement.

    Wanneer deze aanmelding door ons wordt geacepteerd ontvangt u een definitieve boekingsbevestiging en de factuur. Per aanmeldformulier verstrekken wij slechts één factuur. 

    Denkt u eraan om voor deze reis een annuleringsverzekering en reisverzekering af te sluiten. De annuleringsvoorwaarden kunt u op onze website terugvinden. 

    Door op verzenden te klikken verklaart u en uw eventuele reisgenoot dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.

  • Wilt u op de hoogte blijven van nieuws, activiteiten en promoties van het Vakantieschip? Per e-mail of telefoon*
  • Should be Empty: