AIAV - CoopSalute AdV

Richiesta adesione a Cooperazione Salute

Questo modulo dovrà essere compilato con i dati aziendali e con i dati personali del referente aziendale, titolare o legale rappresentante che ai sensi della copertura sanitaria risulta essere l'unico soggetto aderente a titolo gratuito grazie alla convenzione AIAV - Cooperazione Salute.
DATI IDENTIFICATIVI AZIENDA
Marchio commerciale*
Indicare il nome dell'agenzia
Ragione sociale*
Indicare la ragione sociale dell'agenzia
Tipologia di società*
Tipologia di contratto*

Full timePart time
Indirizzo AdV*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàProvincia

Codice Postale
Telefono fisso*
Telefono cellulare*
E-mail AdV*
PEC AdV*
Codice fiscale e Partita IVA*

Codice Fiscale AdVPartita IVA AdV
IBAN*
Referente aziendale*

NomeCognome
Residenza referente aziendale*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàProvincia

Codice Postale
Codice Fiscale referente aziendale*
Telefono referente aziendale*
E-mail referente aziendale*
Riconferma dati*

Si riconferma la veridicità dei dati sopra esposti.
Privacy*

Si autorizza espressamente l'utilizzo dei dati forniti ai sensi della legge sulla privacy - https://bit.ly/AIAV-privacy-coopsalute-adv-titolare - che si conferma letta ed approvata.
!!! ATTENZIONE !!!

Nel caso in cui i dati fossero scritti in maniera errata o saranno incompleti,

la richiesta NON VERRÀ EVASA ed eliminata.
Per favore verifica di essere umano*
Should be Empty:

Richiesta adesione a Cooperazione Salute