Demande de prise en charge pour rendez-vous médicaux avec taxis conventionnés
Attention, ce formulaire n’est pas une garantie de prise en charge. Votre demande sera étudiée, et nous vous contacterons dans les plus brefs délais pour vous faire savoir si nous avons la possibilité de vous conduire à votre RDV.
Votre identité
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Prénom
Nom de famille
Votre numéro de téléphone
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Votre Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
À quelle date avez-vous besoin d’être conduit ?
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-
Jour
-
Mois
Année
Date
Quel est l’horaire de votre rendez-vous ?
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Heure Minutes
Votre destination (adresse précise, ou nom de l’établissement)
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Nature de votre RDV (ex : consultation, hospitalisation, scanner, IRM, etc)
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Bénéficiez-vous d’un bon de transport ?
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Oui
Non
Votre numéro de sécurité sociale
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Votre date de naissance JJ/MM/AAAA
*
Votre caisse d’assurance maladie
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Veuillez sélectionner
CPAM
MGEN
MSA
CPRPF
CNMSS
CRPCEN
CMU
Autres
Je ne sais pas
Département de votre caisse d’assurance maladie de rattachement (ex : Var 83)
*
Si autre caisse d’assurance maladie, merci de préciser.
Votre état de santé nécessite une personne accompagnante ?
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Oui
Non
Informations complémentaires à faire savoir à votre taxi :
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